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直肠癌术后SBAR护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便变细。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。在外院行肠镜检查提示“直肠距肛门5cm处可见一菜花样肿物，占据肠腔1/2周，活检病理示中分化腺癌”。为进一步治疗收入我院胃肠外科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音正常。肛门指检：距肛门5cm处可触及一质硬肿物，活动度差，指套退出染血。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。腹部CT提示直肠下段占位性病变，考虑直肠癌，未见明显远处转移。

入院诊断：直肠中分化腺癌（cT3N0M0）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证。于入院第5天在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术），手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根，切口敷料干燥，生命体征平稳。

术后给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。术后第1天，患者肛门未排气排便，诉切口疼痛，VAS评分5分。术后第3天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始进少量流质饮食。术后第5天，患者排便1次，为糊状便，拔除导尿管，患者可自行排尿。术后第7天，腹腔引流管引流量减少至每日5ml以下，拔除腹腔引流管。术后第10天，患者切口愈合良好，拆线出院。

三、SBAR沟通模式在术后护理中的应用

SBAR沟通模式是一种标准化的沟通工具，包括Situation（现状）、Background（背景）、**Assessment（评估）和Recommendation（建议）**四个部分。在本病例中，护士通过SBAR模式与医生、麻醉师、营养师等团队成员进行有效沟通，确保了患者术后护理的连续性和安全性。

（一）术后第1天：切口疼痛管理

S（现状）：患者张XX，术后第1天，诉切口疼痛明显，VAS评分5分，影响休息。

B（背景）：患者因直肠中分化腺癌行腹腔镜辅助直肠癌根治术，手术顺利，术后带回胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根。目前禁食水，胃肠减压通畅，引流液为淡黄色清亮液体，量约100ml。导尿管通畅，尿液清亮，量约1500ml。

A（评估）：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。疼痛主要位于切口处，为持续性胀痛，活动时加重。

R（建议）：建议给予镇痛药物治疗，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，必要时每6小时重复一次。同时指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，分散注意力缓解疼痛。

医生采纳建议，给予氟比洛芬酯50mg静脉注射。用药后30分钟，患者诉疼痛缓解，VAS评分降至2分。

（二）术后第3天：胃肠功能恢复

S（现状）：患者张XX，术后第3天，肛门已排气，无腹痛、腹胀等不适。

B（背景）：患者术后第1天肛门未排气排便，给予胃肠减压、禁食水等治疗。术后第2天，患者诉腹胀明显，给予肛管排气后症状缓解。术后第3天，患者肛门排气，腹胀消失。

A（评估）：患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。胃肠减压管通畅，引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音恢复，约3次/分。

R（建议）：建议拔除胃肠减压管，开始进少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。同时指导患者适当下床活动，促进胃肠功能恢复。

医生采纳建议，拔除胃肠减压管，患者开始进少量流质饮食。进食后患者无不适，腹胀、腹痛等症状未再出现。

（三）术后第5天：导尿管拔除

S（现状）：患者张XX，术后第5天，已排便1次，为糊状便，无尿频、尿急、尿痛等不适。

B（背景）：患者术后带回导尿管1根，通畅，尿液清亮。术后第3天，夹闭导尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能。术后第5天，患者排便1次，无明显不适。

A（评估）：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压115/70mmHg。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。膀胱区无膨隆，患者无尿意。

R（建议）：建议拔除导尿管，观察患者自行排尿情况。若患者排尿困难，可给予热敷、听流水声等诱导