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胸部损伤患者的外科护理

一、胸部损伤的类型与病理生理机制

胸部损伤是指由于外力作用导致胸部组织结构和功能受损的一类创伤，其严重程度从轻微的软组织挫伤到危及生命的心脏大血管破裂不等。根据损伤是否穿透胸膜腔，可将其分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。

闭合性损伤是最常见的类型，多由钝性暴力引起，如车祸撞击、高处坠落、挤压、钝器打击等。其主要特点是胸膜腔保持完整，外界空气不与胸腔相通。常见的闭合性损伤包括：

肋骨骨折：最常见的胸部损伤，可单发或多发。多根多处肋骨骨折时，骨折区域的胸壁失去支撑，会出现反常呼吸运动（吸气时胸壁内陷，呼气时外凸），严重影响呼吸功能。

胸骨骨折：相对少见，多由直接暴力撞击胸骨所致，常合并心脏损伤。

肺挫伤：外力作用导致肺组织水肿、出血，影响气体交换。严重时可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

心脏挫伤：外力作用于前胸壁，通过心脏与胸骨、脊柱的挤压造成心肌损伤，可导致心律失常、心力衰竭甚至心脏破裂。

创伤性窒息：胸部和上腹部突然受到强大挤压，使胸腔内压力骤升，上腔静脉血液逆流，造成头面部、颈部及上胸部皮肤黏膜的广泛淤血、出血点和紫绀。

开放性损伤则是指损伤穿透了胸膜腔，使胸腔与外界相通。此类损伤多由锐器（如刀、剑）或火器（如子弹、弹片）所致。常见的开放性损伤包括：

开放性气胸：胸壁有开放性伤口，空气随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧肺完全萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。

张力性气胸：常见于较大较深的肺裂伤或支气管破裂。损伤处形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，气体无法排出，导致胸膜腔内压力持续升高，压迫伤侧肺使其完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，造成呼吸和循环功能的严重障碍，如不及时处理，可迅速导致死亡。

血胸：胸部损伤导致胸膜腔内积血。出血来源可以是肺组织裂伤、肋间血管或胸廓内血管破裂、心脏或大血管破裂。根据出血量可分为少量血胸（500ml）、中量血胸（500-1000ml）和大量血胸（1000ml）。大量血胸可导致失血性休克。

心脏大血管损伤：锐器或火器直接损伤心脏或大血管，常导致急性大出血，迅速死亡。

二、术前评估要点

对于胸部损伤患者，及时、全面的术前评估是制定治疗方案和判断预后的关键。评估应从患者入院时即开始，并贯穿于整个治疗过程。

（一）快速的初始评估与急救处理

胸部损伤患者常伴有严重的呼吸、循环功能障碍，因此，首要任务是快速评估并处理危及生命的情况。这通常遵循ABCDE原则：

A(Airway)-气道：评估气道是否通畅。清除口腔和咽喉部的异物、分泌物和血块。对于意识丧失或严重颌面损伤的患者，应考虑气管插管或环甲膜穿刺/切开以建立人工气道。

B(Breathing)-呼吸：观察呼吸频率、节律、深度和胸廓起伏。听诊双侧呼吸音。对于开放性气胸，应立即用无菌敷料或凡士林纱布封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。对于张力性气胸，应立即在伤侧锁骨中线第2肋间穿刺排气减压。

C(Circulation)-循环：评估脉搏、血压、皮肤温度和颜色。对于休克患者，应迅速建立静脉通路，快速补液、输血，纠正休克。同时，注意观察是否有活动性出血。

D(Disability)-神经功能障碍：评估患者的意识状态（GCS评分）、瞳孔大小和对光反射。

E(Exposure/Environment)-暴露与环境：充分暴露患者，检查全身是否有其他合并损伤。注意保暖，避免低体温。

（二）详细的病史采集

在紧急处理的同时，应尽可能详细地采集病史，包括：

受伤机制：明确受伤的原因（如车祸、高处坠落、钝器打击、锐器刺伤、火器伤等）、受伤时的姿势、受力部位和方向。

受伤时间：准确记录受伤至就诊的时间，对于判断伤情进展和预后至关重要。

症状：询问患者受伤后的主要症状，如胸痛的性质、部位、程度和放射情况；呼吸困难的程度；有无咯血、晕厥、意识障碍等。

既往病史：了解患者是否有心脏病、肺部疾病、高血压、糖尿病等慢性病史，以及过敏史和手术史。

（三）全面的体格检查

在生命体征稳定后，应进行全面细致的体格检查，重点关注胸部：

视诊：观察胸壁有无伤口、畸形、反常呼吸运动；有无皮下气肿（捻发音）；有无颈静脉怒张；有无创伤性窒息的表现。

触诊：检查肋骨有无压痛、骨擦感；有无皮下气肿；气管是否居中；有无心脏搏动异常。

叩诊：判断胸腔内有无积气（鼓音）或积液（浊音或实音）。

听诊：听诊呼吸音是否减弱或消失；有无异常呼吸音（如湿啰音、哮鸣音）；有无心脏杂音或心律失常。

（四）辅助检查

辅助检查是明确诊断和评估病情的重要手段：

胸部X线检查：是胸部损伤最常用的初步检查方法。可以明确肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、纵隔移位等情况。

胸部CT检查：对于复杂的胸部损伤，如肺挫伤、心脏损伤、纵隔损伤、隐匿性肋骨骨折等，CT检查