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右侧脑梗塞护理个案

一、个案基本资料

患者姓名：张某某，性别：男，年龄：68岁，住院号：XXXXXXX，入院时间：XXXX年XX月XX日，主诉：右侧肢体无力伴言语不清2小时。患者2小时前无明显诱因突发右侧肢体无力，无法自主活动，伴言语含糊，能听懂他人讲话但表达不连贯，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无意识障碍，家属发现后紧急送医，急诊行头颅CT检查示：左侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑急性脑梗塞，遂以“急性右侧脑梗塞”收入我科。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，口服二甲双胍片，血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、房颤等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：165/95mmHg，神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，左侧正常，右侧腱反射减弱，左侧正常，病理征未引出。言语含糊，构音障碍，定向力、记忆力正常。

辅助检查：头颅CT（入院时）：左侧大脑中动脉供血区低密度影，符合急性脑梗塞表现；血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；肝肾功能、电解质无明显异常。

诊疗计划：给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经、控制血压血糖、对症支持治疗，同时配合早期康复训练及护理干预。

二、护理评估

（一）生理评估

1.肢体功能：右侧肢体肌力1级，无法自主活动，需卧床休息，生活不能自理，易发生压疮、深静脉血栓等并发症；左侧肢体活动正常，可协助完成部分日常动作。

2.言语功能：构音障碍，表达不连贯，能理解他人语言，沟通存在一定障碍，易出现焦虑、烦躁情绪。

3.生命体征：血压偏高（165/95mmHg），需密切监测并控制；体温、脉搏、呼吸正常，无发热、呼吸困难等情况。

4.饮食与营养：患者食欲尚可，无吞咽困难，可正常进食半流质饮食，但因右侧肢体无力，进食时需他人协助，需注意防止呛咳；既往糖尿病病史，需严格控制饮食，监测血糖。

5.排泄功能：入院后排便、排尿正常，无便秘、尿失禁等情况，需维持排便规律，预防便秘。

（二）心理评估

患者既往身体状况尚可，突发右侧肢体无力、言语不清，无法自主活动，担心病情恢复不佳，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑，依赖家属照顾，缺乏自我护理信心。

（三）社会评估

患者家属对疾病相关知识了解较少，对护理要点掌握不足，但家属陪伴密切，愿意配合医护人员进行治疗和护理；患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，无经济负担带来的压力。

（四）风险评估

1.压疮风险：患者卧床时间长，右侧肢体活动障碍，局部皮肤长期受压，属于压疮高危人群（Braden评分12分）。

2.深静脉血栓风险：右侧肢体制动，血流缓慢，结合高血压、糖尿病病史，存在深静脉血栓形成风险。

3.呛咳、误吸风险：虽无明显吞咽困难，但言语不清，进食时注意力不集中或体位不当，可能发生呛咳、误吸。

4.跌倒风险：患者右侧肢体无力，下床活动时易失衡，存在跌倒风险。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与右侧脑梗塞导致右侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍：与左侧大脑中动脉供血区梗塞导致构音中枢受损有关。

3.焦虑：与突发疾病、肢体功能及言语功能障碍、担心预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、右侧肢体制动、局部皮肤受压有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与右侧肢体制动、血流缓慢、高血压及糖尿病病史有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对右侧脑梗塞的疾病知识、护理要点、康复训练方法不了解有关。

7.有跌倒的风险：与右侧肢体肌力下降、平衡能力差有关。

四、护理目标

1.患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能自主完成简单的肢体活动，生活自理能力逐步提高。

2.患者言语表达能力逐渐改善，能清晰、连贯地与人沟通，沟通障碍得到缓解。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，树立康复信心。

4.患者住院期间无压疮发生，皮肤保持完整。

5.患者住院期间无深静脉血栓形成，肢体血液循环正常。

6.患者及家属掌握右侧脑梗塞的疾病知识、护理要点及康复训练方法，能独立完成居家护理和康复训练。

7.患者住院期间无跌倒事件发生，掌握防跌倒技巧。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

1.体位护理：指导患者采取舒适体位，卧床时保持肢体功能位，右侧肢体垫软枕，使髋关节、膝关节处于微屈位，踝关节处于中立位，防止关节挛缩和肌肉萎缩；每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，防止皮肤损伤，翻身时同时活动右侧肢体，促进血液