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该患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：202512001

科室：呼吸内科

入院时间：2025年12月10日

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，皮下注射胰岛素控制血糖；COPD病史8年，长期家庭氧疗（LTO2）。

过敏史：无药物及食物过敏史。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

患者因“咳嗽、咳痰伴气促加重3天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。动脉血气分析（ABG）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??32mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%（提示感染）。血糖：空腹血糖10.2mmol/L（控制不佳）。

（二）身体评估

呼吸系统：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸（鼻翼扇动、三凹征阳性）；双肺叩诊呈过清音，肺下界下移。

循环系统：心率增快，心音低钝，双下肢轻度凹陷性水肿（提示右心功能不全）。

神经系统：无嗜睡、烦躁等肺性脑病表现，但注意力不集中，反应迟钝。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2（轻度营养不良）；皮肤弹性差，口腔黏膜干燥。

（三）心理社会评估

患者独居，子女在外工作，对疾病预后担忧，存在焦虑情绪（SAS评分65分，中度焦虑）；因长期氧疗及药物治疗，经济负担较重，对治疗依从性一般（入院前曾自行停用胰岛素2天）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

气体交换受损：与COPD急性加重导致的气道阻塞、通气/血流比例失调有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情重、担心预后及经济压力有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致进食减少、能量消耗增加有关。

体液过多：与右心功能不全、水钠潴留有关。

血糖控制不佳：与感染应激、药物依从性差有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：

给予低流量持续吸氧（1~2L/min），维持SpO?在88%~92%（避免高浓度氧抑制呼吸中枢）。

每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁；观察氧疗效果，如SpO?无改善或出现意识障碍，及时报告医生调整氧疗方案（如无创呼吸机辅助通气）。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，缩唇呈吹口哨样缓慢呼气，吸呼比1:2~3）和腹式呼吸（一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每日3次，每次10~15分钟，以改善通气功能。

病情监测：

每2小时监测生命体征、SpO?及意识状态；每日复查ABG，观察PaO?、PaCO?变化。

（二）清理呼吸道无效的护理

促进排痰：

体位引流：根据肺部啰音位置，协助患者取侧卧位或头低脚高位（每日2次，每次15分钟），同时轻拍背部（从下至上、从外至内），促进痰液松动。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水+氨溴索+沙丁胺醇雾化吸入（每日3次），稀释痰液、缓解气道痉挛。

机械排痰：使用振动排痰仪（每日2次），频率20~30Hz，每次10分钟，增强排痰效果。

用药护理：

遵医嘱静脉滴注抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）、支气管扩张剂（多索茶碱）及糖皮质激素（甲泼尼龙），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道反应、心律失常）。

水分补充：

鼓励患者每日饮水1500~2000ml（心功能允许范围内），保持呼吸道湿润。

（三）体温过高的护理

降温措施：

体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（避开胸前区、腹部、足底）或冰袋冷敷额头；必要时遵医嘱口服布洛芬混悬液（每次10ml，间隔6小时）。

保持室内通风，室温控制在22~24℃，湿度50%~60%。

病情观察：

每4小时测量体温，记录热型及伴随症状；观察有无寒战、皮疹等药物过敏反应。

营养支持：

鼓励患者进食清淡、易消化的高热量食物（如米粥、鸡蛋羹），补充机体消耗。

（四）焦虑的护理

心理支持：

每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求，解释病情及治疗方案（如无创呼吸机的使用目的、氧疗的重要性），缓解其对疾病的恐惧。

指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟），减轻焦虑情绪。

家庭支持：

联系患者子女，鼓励其通过视频通话关心患者，协助解决经济困难（如申请医保报销、慈善救助）。

效果评估：

每日评估SAS评分，观察焦虑症状改善情