车祸护士护理个案.docVIP

严重多发伤合并创伤性休克患者的急诊急救与个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血伴意识模糊30分钟”于2025年10月15日19:30由120急救车送入我院急诊科。患者驾驶小型轿车与重型货车发生追尾碰撞，被救出时驾驶室严重变形，患者意识呈嗜睡状态，面色苍白，四肢湿冷。

入院查体：体温35.8℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压75/40mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应5分）。头面部可见多处皮肤擦伤，右侧额部有一约5cm不规则裂伤，活动性出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸廓挤压试验阳性，左侧呼吸音减弱。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显。骨盆挤压分离试验阳性。左下肢畸形，可见反常活动，左小腿中段开放性伤口，出血活跃。

辅助检查：

血常规：血红蛋白72g/L，红细胞压积22%，白细胞计数15.6×10^9/L，血小板计数98×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒，国际标准化比值（INR）1.6。

血生化：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖12.5mmol/L，乳酸5.8mmol/L。

血气分析：pH7.22，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L。

影像学检查：头颅CT示右侧额部硬膜外血肿（约20ml）；胸部CT示左侧多发肋骨骨折（第4-8肋），左侧血气胸，双肺挫伤；腹部CT示肝破裂（肝右叶可见约5cm裂口），脾破裂（脾门区可见不规则低密度影），腹腔大量积液；骨盆X线示骨盆粉碎性骨折；左下肢X线示左股骨中段骨折，左胫腓骨中段骨折。

初步诊断：

严重多发伤（ISS评分38分）

创伤性休克（失血性休克，重度）

右侧额部硬膜外血肿

左侧多发肋骨骨折（4-8肋）

左侧血气胸

双肺挫伤

肝破裂（肝右叶）

脾破裂

骨盆粉碎性骨折

左股骨中段骨折

左胫腓骨中段开放性骨折

全身多处皮肤软组织挫裂伤

二、急救与护理过程

（一）急诊抢救阶段（入院0-2小时）

快速评估与初步处理

立即将患者安置于抢救室，予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

迅速建立两条以上静脉通路，选用16G或18G静脉留置针，其中一条经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，用于监测中心静脉压（CVP）和快速补液。

立即给予高流量吸氧（6-8L/min），并准备气管插管。

连接心电监护仪，持续监测生命体征、血氧饱和度、心电图变化。

遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化、血气分析等。

对活动性出血部位进行初步止血处理：左小腿开放性伤口予无菌敷料加压包扎，左下肢予夹板临时固定。

抗休克治疗

液体复苏：遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水、乳酸林格液）和胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），根据CVP、血压、尿量等调整输液速度和量。初始30分钟内输注晶体液1500ml，胶体液500ml。

输血治疗：根据血常规结果，遵医嘱输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等。患者血红蛋白持续下降，先后输注红细胞悬液8U，新鲜冰冻血浆1000ml，血小板1个治疗量。

血管活性药物应用：在充分液体复苏的基础上，若血压仍不能维持，遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物静脉泵入，维持收缩压在90mmHg以上。

损伤控制处理

颅脑损伤处理：密切观察患者意识、瞳孔变化，遵医嘱予甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压。因患者硬膜外血肿量约20ml，暂时无手术指征，予保守治疗，密切监测病情变化。

胸部损伤处理：立即在左锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术，引出暗红色血液及气体约800ml，术后观察引流液量及性质。予胸带固定胸廓，减轻疼痛。

腹部损伤处理：因患者肝脾破裂，腹腔大量积液，病情危急，立即联系手术室，行急诊剖腹探查术。

四肢损伤处理：左下肢予夹板临时固定，开放性伤口予无菌敷料包扎，避免进一步污染。

（二）术后监护阶段（术后2-72小时）

患者于入院后2小时在全麻下行剖腹探查术+肝破裂修补术+脾切除术+腹腔引流术，手术过程顺利，术后转入重症监护室（ICU）进一步治疗。

生命体征监测

持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。

监测中心静脉压（CVP），根据CVP调整输液速度和量，维持CVP在8-12cmH?O。

监测体温变化，患者术后体温偏低（35.2℃），予保暖措施，如使用加温毯、输注加温液体等，逐渐恢复体温至正常范围。

呼吸功能管理

患者术后带气管插管返回ICU，予呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量6-8