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肌炎护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：42岁

职业：小学教师

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年3月15日

主诉：四肢肌肉无力伴疼痛1个月，加重伴吞咽困难3天。

二、病情概述

患者1个月前无明显诱因出现双下肢近端肌肉无力，表现为蹲起、上下楼梯困难，伴肌肉酸痛，未予重视。1周后症状逐渐累及双上肢，出现抬臂费力、梳头困难，遂至当地医院就诊，查肌酸激酶（CK）显著升高（12000U/L），肌电图提示肌源性损害，诊断为“多发性肌炎”，予口服泼尼松60mg/d治疗。3天前患者自觉症状加重，出现吞咽固体食物费力、饮水呛咳，伴声音嘶哑，为进一步诊治收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：无特殊遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，双侧眼睑无水肿，眼球活动正常。双侧咀嚼肌、咽喉肌肌力Ⅲ级，吞咽动作费力，饮水呛咳。四肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：肌酸激酶（CK）15000U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脱氢酶（LDH）800U/L，谷丙转氨酶（ALT）60U/L，谷草转氨酶（AST）80U/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L。

自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗Jo-1抗体阳性，抗PM-Scl抗体阴性。

肌电图：双侧三角肌、股四头肌呈肌源性损害，神经传导速度正常。

胸部CT：未见明显异常。

初步诊断：多发性肌炎（累及咽喉肌、四肢近端肌肉）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：四肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，日常生活活动能力（ADL）评分40分（中度依赖），表现为穿衣、洗漱、进食等需他人协助。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级（吞咽困难明显，饮水呛咳频繁），存在误吸风险。

营养状况：体重50kg，BMI19.5（正常范围），但因吞咽困难，近3天进食量减少约50%，存在营养摄入不足风险。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮、破损等。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情突然加重，担心预后及治疗效果，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分15分（轻度抑郁）。

社会支持：家属陪伴在侧，支持度高，但患者为小学教师，担心疾病影响工作及生活，存在角色适应不良问题。

（三）疾病认知评估

患者及家属对多发性肌炎的病因、治疗及护理知识了解较少，对长期激素治疗的副作用存在担忧。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

躯体活动障碍：与肌肉炎症导致肌力下降有关。

吞咽困难：与咽喉肌受累有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食减少有关。

焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

知识缺乏：与对疾病及治疗护理知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

有感染的风险：与激素治疗导致免疫力下降有关。

五、护理措施

（一）针对躯体活动障碍的护理

休息与活动指导：

急性期（肌力Ⅲ级以下）：卧床休息，减少肌肉活动，避免肌肉损伤加重。协助患者保持舒适体位，每2小时翻身1次，预防压疮。

缓解期（肌力改善至Ⅳ级以上）：指导患者进行渐进性肌肉功能锻炼，如床上主动运动（握拳、抬腿、翻身）、床边坐起、站立训练等，每日2-3次，每次15-20分钟，避免过度劳累。

生活护理：协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，使用辅助器具（如长柄梳子、穿衣棍）提高自理能力。

安全防护：保持病房地面干燥，设置防滑标识，床栏拉起，避免患者跌倒。

（二）针对吞咽困难的护理

饮食管理：

食物选择：给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米糊、蛋羹、蔬菜泥、果汁等，避免粗糙、干硬食物。

进食方式：指导患者采取坐位或半坐位进食，头部稍前倾，小口慢咽，每口食物量约5-10ml，进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧。

吞咽训练：每日进行吞咽功能训练，如空吞咽、鼓腮、伸舌训练等，每次10-15分钟，促进吞咽肌肉功能恢复。

误吸预防：

密切观察患者进食时有无呛咳、呼吸困难等症状，一旦发生误吸，立即停止进食，协助患者取头低足高位，拍背促进痰液排出，必要时吸痰。

遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑），预防胃酸反流导致的误吸。

营养支持：若经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养（如鼻饲管饲）或肠外营养支持，保证每日热量摄入约1500-200