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右肺上叶切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：62岁，住院号：2025XXXX。

主诉：反复咳嗽伴痰中带血1月余，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，无胸痛、胸闷、发热等症状。自行口服“止咳药”（具体不详）后症状无缓解，3天前痰中带血量增多，每日约5-10ml，遂至我院呼吸科就诊。胸部CT示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），考虑肺癌可能。进一步行支气管镜检查+病理活检，确诊为右肺上叶腺癌（T2aN0M0，IB期）。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

手术情况：患者于2025年12月15日在全麻下行胸腔镜辅助右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，未输血。术后安返胸外科监护病房，带入右侧胸腔闭式引流管1根（接水封瓶，水柱波动约4-6cm，引出淡红色血性液体）、尿管1根（通畅，引出淡黄色尿液）。

二、术后病情评估

（一）生命体征监测

体温：术后第1天（12月16日）6:00体温37.8℃（低热，考虑术后吸收热），14:00升至38.2℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴）后降至37.5℃；术后第2天（12月17日）体温维持在36.8-37.2℃。

血压：术后持续监测血压，波动在125-145/75-85mmHg，未超出基础血压范围，继续原降压方案。

心率：术后心率65-80次/分，节律齐，无心律失常。

呼吸：术后第1天呼吸频率20-22次/分，血氧饱和度（SpO?）95%-98%（鼻导管吸氧3L/min）；术后第2天呼吸频率18-20次/分，SpO?维持在98%-99%。

（二）症状与体征

疼痛：术后第1天诉术侧胸部疼痛，NRS评分4分（中度疼痛），影响深呼吸及咳嗽。遵医嘱予“帕瑞昔布钠40mgivq12h”止痛，用药后疼痛缓解至NRS评分2分（轻度疼痛）。

咳嗽咳痰：术后第1天咳嗽无力，痰液黏稠，不易咳出，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，协助拍背排痰后咳出少量白色黏痰；术后第2天咳嗽力度较前增强，可自行咳出痰液。

切口情况：胸腔镜切口共3处（分别为1cm、2cm、3cm），敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流管情况：右侧胸腔闭式引流管固定妥善，水柱波动正常，术后第1天引出淡红色血性液体约200ml，术后第2天引出液约80ml，颜色转为淡红色浆液性。尿管通畅，术后第2天予拔除，患者可自行排尿。

（三）辅助检查结果

血常规（术后第1天）：白细胞计数12.5×10?/L（升高，考虑术后应激），中性粒细胞百分比82%，血红蛋白115g/L（术前130g/L，轻度下降），血小板计数正常。

血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围。

胸部X线片（术后第1天）：右肺上叶缺如，右侧胸腔少量积液，肺复张良好，无明显气胸征象。

三、护理诊断与护理措施

（一）气体交换受损与肺组织切除、疼痛导致呼吸运动受限有关

护理目标：患者术后72小时内SpO?维持在95%以上，呼吸平稳，无胸闷、气促。

护理措施：

氧疗护理：术后持续鼻导管吸氧3L/min，密切监测SpO?变化，根据SpO?调整氧流量。当SpO?＞98%且呼吸平稳时，可逐渐降至2L/min。

体位管理：术后6小时予半坐卧位（床头抬高30°-45°），利于呼吸及引流；鼓励患者定时翻身（每2小时1次），预防肺不张。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行腹式呼吸：用鼻缓慢吸气，腹部隆起，屏气2-3秒后用口缓慢呼气，每日3次，每次10-15分钟。

指导患者使用呼吸训练器：术后第1天开始，每日3次，每次10-15分钟，目标是使吸入量逐渐达到术前水平。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无胸闷、气促等症状，若出现SpO?下降至93%以下或呼吸困难，及时报告医生。

（二）疼痛与手术切口、引流管刺激有关

护理目标：患者术后疼痛NRS评分维持在≤3分，不影响睡眠及呼吸功能锻炼。

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录NRS评分及疼痛性质、部位。

药物止痛：遵医嘱按时予非甾体类抗炎药（帕瑞昔布钠），观察用药效果及不良反应（如胃肠道不适、出血倾向）。

非药物止痛：指导患者采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛；咳嗽或翻身时用手按压术侧胸部，减少切口牵拉。

引流管护理：确保胸腔闭式引流管固定妥善，避免牵拉、扭曲，减少引流管对胸膜的刺激。

（三）清理呼吸道无效与疼痛、咳嗽无力、痰液黏稠有关

护理目标：患者术后48小时内可有效咳出痰液，呼吸道通畅，无肺部感染征象。

护理措施：

雾化