脑梗取骨手术后的护理个案.docVIP

脑梗死后去骨瓣减压术后个案护理

一、病例基本情况

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年。入院时头颅CT示右侧额颞叶大面积脑梗死，中线结构左移约1.5cm，脑疝形成。急诊行右侧额颞顶去骨瓣减压术+硬脑膜扩大修补术，术后转入神经外科ICU。

术后第1天，患者神志呈浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔不等大（右侧直径3mm，对光反射迟钝；左侧直径2mm，对光反射灵敏），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，留置经口气管插管、右侧脑室引流管、胃管、尿管及股静脉导管。生命体征：体温37.8℃，心率110次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压165/95mmHg。

二、术后核心护理措施

（一）病情观察：精准监测，早期预警

术后48小时为脑水肿高峰期，需实施24小时持续心电监护，重点关注以下指标：

意识与瞳孔：每30分钟观察GCS评分及瞳孔变化。术后第2天患者意识由浅昏迷转为嗜睡（GCS评分10分），右侧瞳孔缩小至2.5mm，对光反射较前灵敏，提示脑水肿有所缓解；术后第5天患者可遵嘱睁眼、握手，GCS评分13分，瞳孔等大等圆（直径2.5mm），对光反射灵敏。

生命体征：血压维持在140-160/80-90mmHg（避免低血压导致脑灌注不足，或高血压加重脑水肿）；心率控制在80-100次/分，体温若超过38.5℃，及时采取物理降温（冰袋、降温毯），并留取血培养排查感染。术后第3天患者体温升至39.1℃，血培养提示金黄色葡萄球菌阳性，予万古霉素抗感染后3天体温降至正常。

颅内压与脑灌注：通过右侧脑室引流管监测颅内压（ICP），维持ICP＜20mmHg。术后第1天ICP波动在18-22mmHg，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（15分钟内滴完），每6小时1次，ICP逐渐降至15mmHg以下；术后第7天复查头颅CT示脑水肿消退，拔除脑室引流管。

引流管护理：脑室引流管需保持高于外耳道10-15cm，避免扭曲、受压，每日记录引流液的量、颜色、性状（正常为淡血性，术后1-2天量约100-300ml/日）。术后第3天引流液突然增多至400ml/日，颜色鲜红，立即报告医生，复查CT排除颅内再出血，调整引流管高度至15cm后引流液量恢复至200ml/日。

（二）体位护理：保护骨窗，预防压疮

去骨瓣减压术后，骨窗部位无颅骨保护，易因外力受压导致脑组织损伤，体位护理需遵循“双保护”原则：

骨窗保护：术后6小时内取平卧位，头偏向健侧（左侧），避免骨窗受压；6小时后抬高床头30°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。骨窗部位垫无菌纱布，覆盖宽松无菌敷料，禁止在骨窗处放置枕头或按压。术后第3天患者躁动时，使用约束带固定右侧肢体（骨窗位于右侧），防止其用手抓挠骨窗。

压疮预防：每2小时翻身1次，翻身时保持头部与躯干呈直线，避免颈部扭曲。骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛骨）贴减压敷料，使用防压疮气垫床。术后第10天患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）并发症预防：多维度干预，降低风险

脑梗死后去骨瓣减压术患者常见并发症包括颅内感染、肺部感染、深静脉血栓（DVT）等，需针对性预防：

颅内感染：严格执行无菌操作，脑室引流管每周更换1次（若引流液浑浊立即更换），保持引流袋低于外耳道10cm，避免逆流。术后第3天患者脑脊液白细胞计数升高（150×10?/L），予腰大池引流置换脑脊液（每日置换200ml），连续3天后脑脊液白细胞降至20×10?/L，感染得到控制。

肺部感染：术后第3天拔除气管插管，改为面罩吸氧（氧流量5L/min）。每2小时协助翻身、叩背，指导患者有效咳嗽（若无力咳嗽，用吸痰管刺激咽喉部诱发咳嗽），每日行雾化吸入（生理盐水+氨溴索）2次。术后第7天复查胸片示双肺纹理清晰，无肺部感染征象。

深静脉血栓：每日评估双下肢周径（差值＞2cm提示异常），予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次），同时使用间歇充气加压装置（每2小时1次）。术后第14天患者双下肢周径差值＜1cm，血管超声提示无DVT形成。

应激性溃疡：留置胃管后每日抽取胃液观察颜色，术后前3天予奥美拉唑40mg静脉注射（每日2次），第4天开始肠内营养（初始速度20ml/h，逐渐增至80ml/h），未出现呕血、黑便等症状。

（四）康复指导：早期介入，循序渐进

术后第5天患者意识清醒后，立即启动早期康复训练，遵循“被动-主动-功能”的递进原则：

肢体功能训练：

被动训练（术后5-7天）：每日2次，每次30分钟，协助患者进行左侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节做屈伸、内收外展等动作，避免关节僵硬。

主动训练（术后8-14天）：指导患者用右侧肢体辅助左侧肢