生命缘骨折术后护理个案.docVIP

生命缘骨折术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年3月15日

出院时间：2025年4月5日

主诉：高处坠落致右侧髋部疼痛、活动受限6小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

二、病情概述

（一）入院诊断

右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）

高血压病2级（中危）

（二）诊疗经过

患者于2025年3月15日上午在家中晾晒衣物时不慎从1.5米高的凳子上坠落，右侧髋部先着地，当即出现右侧髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被家属紧急送至我院急诊科。

急诊检查：右侧髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形（约45°），缩短约2cm，髋关节主动及被动活动均受限；急诊X线片示“右侧股骨颈骨折，骨折线通过股骨颈中段，断端移位明显”。

术前准备：入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查，排除手术禁忌证；予右下肢皮肤牵引（重量3kg），缓解疼痛、维持骨折端位置；同时监测血压，调整降压药物剂量，确保血压稳定在130/80mmHg左右。

手术治疗：2025年3月18日在全麻下行右侧人工股骨头置换术，手术过程顺利，历时约90分钟，术中出血约200ml，未输血。

术后恢复：术后安返病房，予心电监护、低流量吸氧（2L/min），切口处放置负压引流管1根；术后6小时开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食；术后第1天拔除引流管（引流液约150ml），开始指导床上功能锻炼；术后第7天切口拆线（愈合良好，Ⅱ/甲）；术后第14天可借助助行器室内行走，病情稳定后出院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（因疼痛应激血压升高）；术后第1天生命体征平稳：T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP135/82mmHg。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，入院时疼痛评分8分（剧烈疼痛，无法忍受）；术后第1天疼痛评分4分（中度疼痛，可忍受）；术后第3天疼痛评分2分（轻度疼痛，不影响休息）。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2（正常范围）；血清白蛋白38g/L（正常），血红蛋白120g/L（正常），营养状况良好。

肢体功能：术前右下肢活动完全受限；术后第1天可在床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩；术后第7天可主动屈伸髋关节（范围0°-60°）；术后第14天可借助助行器行走。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者为退休工人，平时生活自理能力强，突然受伤后担心预后，出现焦虑情绪（表现为失眠、频繁询问病情）；术后看到切口愈合良好，能逐渐活动后，焦虑缓解，情绪稳定。

家庭支持：家属（妻子及儿子）对患者关心照顾周到，能积极配合护理工作，家庭经济状况良好，能承担手术及康复费用。

知识掌握：患者及家属对骨折术后护理知识了解较少，如体位管理、功能锻炼方法等均需指导。

四、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

骨折端移位、手术创伤

高

躯体活动障碍

骨折、手术限制、疼痛

高

有皮肤完整性受损的风险

长期卧床、活动受限、营养不良（潜在）

中

有深静脉血栓形成的风险

术后卧床、血液高凝状态、静脉血流缓慢

中

焦虑

担心手术效果及预后

中

知识缺乏

缺乏骨折术后护理及康复锻炼相关知识

低

五、护理措施

（一）急性疼痛护理

疼痛缓解措施

体位护理：入院后立即予右下肢皮肤牵引，保持患肢外展中立位（外展15°-30°），避免骨折端移位加重疼痛；术后平卧时在患肢下方垫软枕，使髋关节稍屈曲（15°-20°），减轻切口张力。

药物止痛：遵医嘱予术前肌内注射哌替啶50mg（疼痛评分≥7分时），术后口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力；术后48小时内切口处冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部充血水肿；48小时后热敷促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

疼痛观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，记录用药效果，及时调整止痛方案。

（二）躯体活动障碍护理

功能锻炼指导（分阶段进行）

术后第1-3天（床上锻炼期）

踝泵运动：指导患者踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。

股四头肌等长收缩：嘱患者绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，每次10-20组，每日3-4次，增强股四头肌力量。

髋关节被动活动：护士协助患者缓慢屈伸髋关节（范围0°-30°），避免过