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脾脏手术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250612001

科室：普通外科

床号：3床

入院时间：2025年6月10日

手术时间：2025年6月12日14:30-16:00

手术名称：腹腔镜下脾脏切除术（因外伤性脾破裂）

查房时间：2025年6月15日10:00

查房主持人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、值班医生陈某

二、病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“车祸后左上腹疼痛8小时”入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。腹部CT提示：脾脏包膜下血肿，大小约5cm×4cm，腹腔少量积液。诊断为外伤性脾破裂（Ⅰ级），予保守治疗后症状无缓解，遂行手术治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。目前（术后第3天）生命体征平稳：体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：腹腔镜手术切口共3处，分别位于脐部（1cm）、左肋下（0.5cm）、左下腹（0.5cm）。切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：腹腔引流管1根，引流出淡红色液体，量由术后第1天的150ml逐渐减少至今日的30ml。引流