脑出血病人床旁护理个案.docVIP

脑出血病人床旁护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时在家中活动时突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，口角向左歪斜，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊予甘露醇脱水降颅压、控制血压等处理后，以“脑出血”收入神经外科病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。

个人史：吸烟史30年，平均每日20支；饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两。

家族史：父亲有高血压病史，死于脑梗死。

二、护理评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神差，烦躁不安。

神经系统体征：

右侧中枢性面瘫，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏。

右侧肢体肌力2级（上肢可平移，下肢仅能轻微收缩），左侧肢体肌力5级。

右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

言语含糊，可简单对答，命名性失语（如无法说出“钥匙”等物品名称）。

其他体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L。

血生化：血糖5.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠140mmol/L，肌酐85μmol/L。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s。

头颅CT：左侧基底节区高密度影，边界清，周围可见水肿带，中线结构向右侧偏移约0.5cm。

（二）住院期间动态评估

意识与精神状态：入院后第2天，患者出现嗜睡，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），烦躁减轻，考虑与脑水肿加重有关。经脱水治疗后，第5天意识转清，精神状态逐渐改善。

肢体功能：入院时右侧肢体肌力2级，经康复训练后，第7天上肢肌力恢复至3级（可抬离床面），下肢肌力2+级（可轻微抗重力）；第14天上肢肌力4级，下肢肌力3级。

言语功能：入院时言语含糊，命名性失语明显。经语言训练后，第10天可说出简单物品名称（如“杯子”“毛巾”），但仍有表达不流畅。

并发症风险评估：

压疮风险：Braden评分12分（感觉2分，潮湿2分，活动能力1分，移动能力1分，营养3分，摩擦力和剪切力3分），属于高风险。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分8分（年龄≥60岁2分，活动受限3分，高血压1分，吸烟1分，饮酒1分），属于极高风险。

肺部感染风险：患者长期卧床，咳嗽反射减弱，存在一定风险。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

急性意识障碍：与脑出血导致脑水肿、颅内压增高有关。

躯体活动障碍：与脑出血致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑出血损伤语言中枢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限、营养不良有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、血液高凝状态有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

知识缺乏：与缺乏脑出血康复及预防复发的知识有关。

四、护理措施

（一）病情观察与基础护理

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸、SpO?，密切观察意识、瞳孔变化。若患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压骤升、呼吸不规则等，提示颅内压增高或脑疝可能，立即报告医生并配合抢救。

体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。右侧肢体保持功能位：肩外展50°-70°，肘屈曲90°，腕背伸30°-45°，手指微屈；髋、膝关节屈曲20°-30°，踝关节保持90°，防止足下垂。

呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时拍背（从下至上，从外至内），必要时予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid），预防肺部感染。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。

饮食护理：发病后24小时内禁食，24小时后如无呕吐、应激性溃疡等，予鼻饲流质饮食（如米汤、牛奶、菜汤等），逐渐过渡到半流质、软食。保证每日热量摄入（约2000kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg，多进食富含纤维素的食物（如蔬菜、水果），预防便秘。

排泄护理：保持大小便通畅，避免用力排便。若患者3天未排便，予开塞露