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脑卒中术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：神经内科病房

主持人：护士长张XX

参加人员：责任护士李XX、实习护士王XX、康复师刘XX、主治医师赵XX

患者信息：患者男，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，诊断为左侧基底节区脑出血，于2025年12月25日在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU监护，12月28日转回普通病房。

二、患者病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：145/90mmHg（术后持续监测，波动在140-155/85-95mmHg之间）

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）

（二）意识与神经系统

GCS评分：13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单回答问题，但言语含糊，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

头痛：患者主诉头部胀痛，NRS评分4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

（三）伤口与引流

头部伤口：左侧额颞部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：术后留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好，无扭曲受压。

（四）并发症风险

肺部感染：患者长期卧床，咳嗽反射减弱，痰液黏稠不易咳出，肺部听诊可闻及散在湿啰音，已行痰培养+药敏试验，结果待回报。

深静脉血栓（DVT）：右侧肢体活动障碍，双下肢周径测量：右大腿52cm，左大腿50cm；右小腿38cm，左小腿36cm，右侧下肢略肿胀，已予气压治疗Bid，低分子肝素钙皮下注射Qd。

压疮：骶尾部皮肤完整，无发红，予气垫床保护，每2小时翻身1次。

（五）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示存在感染。

凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（正常0.5mg/L），提示高凝状态。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，血肌酐78μmol/L，基本正常。

三、护理问题分析

（一）气体交换受损

相关因素：与术后卧床、咳嗽无力、痰液黏稠有关。

临床表现：肺部湿啰音，血氧饱和度波动在95%-98%。

（二）躯体活动障碍

相关因素：与脑卒中导致右侧肢体肌力下降有关。

临床表现：右侧肢体肌力2级，无法自主翻身、坐起。

（三）疼痛

相关因素：与手术创伤、颅内压增高有关。

临床表现：头部胀痛，NRS评分4分。

（四）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：与长期卧床、活动受限有关。

临床表现：骶尾部皮肤目前完整，但存在受压风险。

（五）焦虑

相关因素：与担心疾病预后、语言沟通障碍有关。

临床表现：患者情绪低落，对治疗缺乏信心。

四、护理措施制定与实施

（一）针对气体交换受损

体位管理：抬高床头30°-45°，予半坐卧位，利于呼吸和痰液引流。

呼吸道护理：

每2小时协助翻身、叩背1次，指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）。

予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入Bid，稀释痰液。

必要时予吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

病情观察：密切监测血氧饱和度、呼吸频率及节律，观察痰液颜色、量及性状，记录24小时出入量。

（二）针对躯体活动障碍

康复训练：

早期康复介入：康复师每日床边指导，进行右侧肢体被动关节活动（如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节屈伸、旋转），每次15-20分钟，Bid。

主动训练：鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体活动，如双手交叉上举、桥式运动等，逐步提高肌力。

安全防护：床栏保护，防止坠床；患侧肢体予软枕垫高，保持功能位（肩外展50°，肘屈曲90°，腕背伸30°，手指伸展；髋外展15°-30°，膝屈曲15°-20°）。

（三）针对疼痛

药物治疗：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服Q12h，必要时予吗啡5mg皮下注射（NRS评分≥6分）。

非药物干预：指导患者听轻音乐、放松训练，转移注意力；避免头部剧烈活动，减少声光刺激。

病情观察：每4小时评估疼痛程度，观察用药效果及不良反应。

（四）针对皮肤完整性受损的风险

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，避免用力摩擦；骶尾部、足跟等骨突部位予减压贴保护。

翻身管理：建立翻身卡，每2小时翻身1次，记录翻身时间及皮肤情况；翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

营养支持：予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，必要时予肠内营养制剂补充。

（五）针对焦虑

心理支持：责任护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，用简单易懂的语言解释病情及治疗方案，增强其信心。

沟通技巧：使用图片、文字等辅助工具与患者交流，鼓励家属多陪伴，给予情感支持。

环境优化：保持病房安静整洁，减少不必要的打扰，保证患者充足睡眠。

五