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后巩膜加固术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：14岁

住院号：2025XXXX

诊断：双眼病理性近视、双眼后巩膜葡萄肿

手术方式：双眼后巩膜加固术

手术日期：2025年12月20日

主诉：双眼视力下降5年，加重1年。

现病史：患者5年前无明显诱因出现双眼视力下降，未予重视。1年前视力下降明显加重，伴视物模糊、眼胀，遂至我院眼科就诊。经散瞳验光、眼底检查、眼部B超及光学相干断层扫描（OCT）等检查，诊断为双眼病理性近视、双眼后巩膜葡萄肿。为控制近视进展，改善眼底病变，于2025年12月20日在全麻下行双眼后巩膜加固术。术后患者生命体征平稳，无明显头痛、恶心、呕吐等不适。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认药物过敏史。

个人史：学生，无不良用眼习惯，无长期低头伏案工作史。

家族史：父母均为近视患者，母亲近视度数约600度。

术前检查：

视力：右眼0.05，左眼0.04（均矫正视力）

眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg

散瞳验光：右眼-12.00DS/-2.00DC×180°→0.1；左眼-11.50DS/-1.50DC×175°→0.1

眼底检查：双眼视盘倾斜，视网膜脉络膜萎缩，后极部可见明显后巩膜葡萄肿

眼部B超：双眼后巩膜葡萄肿形成，眼轴长度右眼28.5mm，左眼28.2mm

OCT：双眼黄斑区视网膜变薄，未见明显裂孔

术后情况：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg

眼部情况：双眼敷料清洁干燥，无渗血、渗液；眼睑轻度肿胀，结膜充血（+），角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查可见视盘边界清，视网膜平伏，未见明显出血、渗出。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常。

二、护理评估

（一）生理评估

视力情况：术后第1天，双眼裸眼视力均为手动/眼前，矫正视力未查（因术后早期不宜散瞳）。

眼部症状：患者诉双眼轻度胀痛，无明显头痛、恶心、呕吐；无明显畏光、流泪。

眼部体征：双眼眼睑轻度肿胀，结膜充血（+），角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查可见视盘边界清，视网膜平伏，未见明显出血、渗出。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，均正常。

（二）心理评估

患者为青少年，因视力下降明显，担心术后视力恢复情况，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，父母对其病情及护理较为重视，能积极配合治疗。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天评分为3分（轻度疼痛）。

缓解疼痛：

指导患者取半卧位，减少头部充血，减轻眼部胀痛。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高导致眼部疼痛加重。

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛。

观察疼痛变化：密切观察患者疼痛程度及性质的变化，若疼痛突然加重或出现剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，应及时报告医生。

（二）焦虑：与担心术后视力恢复有关

护理措施：

心理支持：主动与患者及家属沟通，耐心解释手术的目的、过程及术后注意事项，告知患者术后视力恢复需要一定时间，减轻其焦虑情绪。

信息支持：向患者及家属介绍成功案例，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）有感染的风险：与手术创伤、眼部暴露有关

护理措施：

环境管理：保持病室清洁、安静，空气流通，温度18-22℃，湿度50%-60%。

眼部护理：

每日用生理盐水清洁眼部周围皮肤，保持敷料清洁干燥，避免敷料潮湿。

遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次；左氧氟沙星眼用凝胶涂眼，每晚1次，预防感染。

指导患者勿用手揉眼，避免眼部接触不洁物品。

观察感染征象：密切观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧，分泌物增多等感染征象，若出现异常，应及时报告医生。

（四）知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识

护理措施：

健康教育：

向患者及家属讲解术后眼部护理的重要性，指导其正确滴眼药水、涂眼药膏的方法。

告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰等动作，防止眼部压力增高。

指导患者合理饮食，多吃富含维生素A、C、E的食物，如胡萝卜、橙子、猕猴桃等，促进眼部恢复。

康复指导：

告知患者术后视力恢复的时间及过程，指导其定期复查视力、眼压、眼底等。

指导患者养成良好的用眼习惯，避免长时间近距离用眼，注意眼部休息。

四、护理诊断与护理目标

（一）护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心术后视力恢复有关。

有感染的风险：与手术创伤、眼部暴露有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及康复知识。

（二）护