开腹术后全过程护理个案.docVIP

急性化脓性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎患者开腹术后全过程护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，45岁，因“转移性右下腹痛48小时，加重伴高热、寒战6小时”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔、弥漫性腹膜炎。

手术方式：急诊全身麻醉下行腹腔镜探查+开腹阑尾切除术+腹腔冲洗引流术。术中见阑尾肿胀、坏疽，根部穿孔，腹腔内大量黄绿色脓性渗出液，量约800ml。术后留置腹腔引流管1根（右下腹）、导尿管1根，返回病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温38.9℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：麻醉未清醒，GCS评分10分（E2V3M5），烦躁不安，呼之能睁眼，但不能正确回答问题。

疼痛评估：腹部切口疼痛，NRS评分7分，被动体位。

管路情况：

腹腔引流管：引流出暗红色血性液体，量约50ml，通畅，固定良好。

导尿管：引流出淡黄色尿液，量约100ml，通畅。

静脉通路：右上肢留置18G静脉套管针，输注乳酸林格氏液500ml+头孢哌酮舒巴坦钠3g。

皮肤黏膜：面色潮红，皮肤干燥，弹性尚可，无压疮。

实验室检查：术后急查血常规示白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比92%；C反应蛋白（CRP）1