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折叠人手术术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

诊断：强直性脊柱炎（AS）合并重度脊柱后凸畸形（“折叠人”综合征）

主诉：进行性脊柱后凸畸形30余年，近5年无法平视、行走困难，伴呼吸困难、睡眠障碍。

既往史：强直性脊柱炎病史35年，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs），无高血压、糖尿病等慢性病史。

手术情况：

手术名称：经后路全脊椎切除术（PVCR）+脊柱截骨矫形内固定术

手术时间：2025年10月15日，历时7小时

术中情况：术中出血约1200ml，输注红细胞4U，血浆400ml，术中生命体征平稳，术后安返ICU。

术后诊断：

强直性脊柱炎术后

脊柱后凸畸形矫正术后

重度骨质疏松症

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后入ICU时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：清醒，GCS评分15分。

疼痛评估：VAS评分8分（静息状态），10分（翻身时），疼痛主要集中在手术切口及腰背部。

切口情况：后正中切口长约25cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿。

引流情况：留置伤口引流管1根，引流出暗红色血性液体，术后24小时引流量约350ml。

肢体功能：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

营养状况：BMI18.2kg/m2，血清白蛋白32g/L，血红蛋白95g/L，提示轻度营养不良及贫血。

骨质疏松评估：骨密度检测T值-3.2，提示重度骨质疏松。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期疾病困扰及手术创伤，表现出焦虑、恐惧情绪，担心术后恢复效果及生活质量。

家庭支持：患者配偶及子女对其关心备至，愿意积极配合治疗及护理。

经济状况：家庭经济条件一般，手术费用较高，存在一定经济压力。

（三）专科评估

脊柱稳定性：术后患者需严格卧床，轴线翻身，避免脊柱扭曲。

神经功能：双下肢感觉、运动功能正常，无神经损伤表现。

呼吸功能：患者因脊柱畸形矫正后胸廓活动度增加，呼吸功能较术前改善，但仍需密切观察有无呼吸困难、肺部感染等并发症。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、脊柱畸形矫正有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、骨质疏松有关。

焦虑：与担心术后恢复效果、生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及骨质疏松防治知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、内固定松动或断裂。

四、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），设置背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，必要时给予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服。

非药物镇痛：

保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力。

协助患者采取舒适体位，避免压迫手术切口。

观察不良反应：密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等镇痛药物不良反应，及时报告医生处理。

（二）预防感染护理

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。

严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

引流管护理：

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流情况，如发现引流液异常（如颜色鲜红、量突然增多或减少），及时报告医生。

引流管一般术后48-72小时拔除，拔管后观察切口有无渗液。

预防肺部感染：

指导患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次。

给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。

保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟。

预防泌尿系统感染：

鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml。

保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

留置导尿管期间，每周更换导尿管1次，集尿袋每日更换1次，拔管后观察患者排尿情况。

（三）皮肤护理

体位护理：

术后患者需严格卧床，轴线翻身，每2小时翻身1次，避免脊柱扭曲。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

患者卧床期间，可使用气垫床，减轻局部皮肤压力。

皮肤清洁：

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，避免使用刺激性肥皂。

及时更换汗湿的衣物及床单，保持床单位整洁。

营养支持：

给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，必要时给予肠内营养制剂。

遵医嘱补充钙剂、维生素D及双膦酸盐类药物，改善骨质疏松状况。

（四）心理护理

心理支持：

关心、安慰患者，鼓励其表达