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连续性肾脏替代治疗（CRRT）指南(2025年版)

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为危重症患者重要的器官支持技术，其临床应用已从传统的急性肾损伤（AKI）扩展至多器官功能障碍综合征（MODS）、严重感染、脓毒症、中毒等领域。2025年版指南基于近年循证医学进展及临床实践优化，重点围绕治疗路径标准化、个体化参数调整、并发症防控及特殊人群管理展开，旨在提升治疗安全性与有效性。

一、适应症与禁忌症的动态评估

（一）核心适应症扩展

1.急性肾损伤（AKI）：依据KDIGO2023更新，CRRT启动时机不再局限于传统的“6R”（肾功能恢复延迟、容量超负荷、电解质紊乱、代谢性酸中毒、毒素蓄积、器官支持需求），对于合并血流动力学不稳定（如去甲肾上腺素剂量＞0.2μg/kg/min）、高分解代谢（尿素氮每日上升＞10mmol/L）或少尿/无尿超过24小时的AKI3期患者，建议早期（AKI诊断后12-24小时内）启动CRRT。

2.非肾性适应症：强化脓毒症及脓毒性休克的炎症调控作用，推荐用于序贯器官衰竭评分（SOFA）≥9分且乳酸持续＞4mmol/L；中毒患者中，对分子量＜500Da、蛋白结合率＜50%、分布容积＜1L/kg的毒素（如甲醇、乙二醇、水杨酸），CRRT可作为血液灌流的补充；重症胰腺炎伴腹腔间隔室综合征（腹内压＞20mmHg）时，通过持续超滤降低腹腔压力。

（二）相对禁忌症管理

活动性出血（如颅内出血、消化道大出血）并非绝对禁忌，可采用局部枸橼酸抗凝或无抗凝方案；严重凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L或国际标准化比值＞2.0）需联合血小板输注或血浆置换；严重低体温（＜32℃）时应优先复温至35℃以上再启动，避免滤器凝血风险。

二、治疗模式与参数的精准选择

（一）模式选择依据

1.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：以对流为主，适合清除中分子物质（如炎症因子、肌红蛋白），推荐用于脓毒症、MODS及高分解代谢AKI。

2.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：以弥散为主，侧重小分子毒素（尿素、肌酐）清除，适用于血流动力学相对稳定、高尿素氮（＞35mmol/L）患者。

3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：结合对流与弥散，平衡中、小分子清除，推荐用于多器官功能障碍且溶质负荷重的患者。

4.缓慢连续超滤（SCUF）：仅超滤水分，适用于容量超负荷但溶质清除需求低的患者（如心源性水肿）。

（二）关键参数设定

1.血流速（QB）：目标值为150-250ml/min（成人），儿童按3-5ml/kg/min计算。QB＜150ml/min时滤器凝血风险增加，需结合抗凝强度调整；合并低血压（平均动脉压＜65mmHg）时，可暂时降低至100-120ml/min，同时使用血管活性药物维持灌注。

2.置换液/透析液流量（Qr/Qd）：

脓毒症/高分解代谢：前稀释置换液流量建议35-40ml/kg/h（体重按干体重计算），后稀释可降至25-30ml/kg/h（需监测滤器压力）。

非高分解代谢AKI：Qr推荐20-25ml/kg/h，Qd推荐30-35ml/kg/h。

儿童患者：Qr需根据体表面积调整（1.73m2校正），避免容量过负荷。

3.跨膜压（TMP）：目标值＜200mmHg，TMP＞250mmHg时滤器凝血风险显著升高，需检查管路是否受压、血泵速度是否匹配，必要时降低超滤率（UF）。

三、血管通路与抗凝策略优化

（一）血管通路管理

1.置管选择：首选双腔中心静脉导管（股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉），股静脉置管感染风险较高（需加强换药），但血流稳定；颈内静脉易受体位影响（如患者转头时导管贴壁），需定期调整位置。

2.导管维护：

每次治疗前需回抽5ml血液弃去，避免导管内血栓进入循环。

治疗间期封管采用肝素盐水（100-1000U/ml），血小板减少患者可改用枸橼酸钠（4%）封管。

导管相关血流感染（CRBSI）诊断依据：导管血与外周血培养菌落计数比值＞5:1或导管血培养阳性时间早于外周血2小时以上，确诊后需拔管并更换置管部位。

（二）个体化抗凝方案

1.普通肝素（UFH）：首剂50-70U/kg静脉注射，维持剂量5-15U/kg/h，目标活化部分凝血活酶时间（APTT）为基础值的1.5-2.0倍（60-80秒）。出血风险高时，维持APTT为1.2-1.5倍（50-60秒）。

2.低分子肝素（LMWH）：单次剂量100-150U/kg（抗Xa因子活性目标0.3-0.6U/ml），适用于血流动力学稳定患者，需监测抗Xa因子活性，肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）时需减量。

3.局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案用于出血高危患者，动脉端枸橼酸输注速度（Qc）=QB×3.5mmol/L（目标滤器后离子钙[Ca2?]i为0.25-0