颅内出血临床表现及护理个案.docVIP

颅内出血个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力2小时。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病史；无烟酒嗜好。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg；神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性；GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约25ml；血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

诊断：左侧基底节区脑出血；高血压病3级（很高危）。

二、临床表现

（一）神经系统症状

头痛：患者入院时诉剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

肢体功能障碍：右侧肢体无力，无法自主抬离床面，需他人协助翻身；右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进。

意识状态：发病初期神志清楚，入院后2小时出现嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，GCS评分降至11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。

（二）生命体征异常

血压：持续升高，波动于160-180/95-110mmHg，予乌拉地尔静脉泵入后逐渐降至140-150/85-95mmHg。

呼吸：早期平稳，后期因意识障碍出现呼吸浅慢，频率降至12-14次/分，血氧饱和度波动于92%-95%（未吸氧状态）。

三、护理评估

（一）生理功能评估

意识与瞳孔：嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；GCS评分11分，提示轻度意识障碍。

肢体活动能力：右侧肢体肌力3级，左侧5级；Barthel指数评分30分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，控制大便10分，控制小便10分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分），日常生活能力重度依赖。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，饮水时呛咳，予留置胃管鼻饲饮食。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体瘫痪，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后；家属对疾病认知不足，表现出紧张和无助。

社会支持：患者为退休工人，医保类型为城镇职工医保，经济压力较小；子女均在本地工作，能提供一定照顾，但缺乏专业护理知识。

（三）潜在风险评估

再出血风险：高血压控制不稳定，情绪波动可能诱发再出血。

脑疝风险：出血量较大，脑水肿高峰期（发病后3-5天）可能导致颅内压升高，引发脑疝。

并发症风险：长期卧床易导致肺部感染、压疮、深静脉血栓（DVT）等并发症。

四、护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。

有颅内压增高的风险：与脑出血后血肿压迫、脑水肿有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

五、护理措施

（一）病情监测与急救护理

意识与瞳孔监测：每30分钟观察1次意识状态、瞳孔大小及对光反射，记录GCS评分；若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等脑疝先兆，立即报告医生，予20%甘露醇250ml快速静滴，做好术前准备。

生命体征监测：持续心电监护，每小时测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；严格控制血压，维持收缩压在140-160mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。

颅内压监测：遵医嘱使用颅内压监测仪，维持颅内压＜20mmHg；若颅内压升高，予抬高床头30°、保持呼吸道通畅、减少刺激等措施。

（二）体位与活动护理

体位管理：急性期绝对卧床休息，床头抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

肢体功能锻炼：病情稳定后（发病后48小时），指导患者进行右侧肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每日3次；鼓励患者主动活动左侧肢体，促进血液循环。

（三）并发症预防护理

肺部感染预防：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时1次），鼓励患者有效咳嗽；若痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次；必要时吸痰，严格无菌操作。

压疮预防：使用气垫床，保持床单位清洁干燥；翻身时按摩受压部位（如骶尾部、足跟），促进局部血液循环；每日评估皮肤状况，记录压疮风险评分（Braden评分）。

深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（每小时10次），穿抗血栓压力袜；遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射（4000IUqd），监测凝血功能。

（四）营养支持护理

饮食管理：留置胃管期间，予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲，初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d；鼻饲前回抽胃液，观察有无潴留，若潴留量＞150ml，暂停鼻饲。