嘴唇术后护理查房.docVIP

唇部术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

患者女性，28岁，因“上唇先天性唇裂术后瘢痕修复术”于2025年12月10日入院，12月12日在局部麻醉下行上唇瘢痕切除+Z形瓣成形术，术后返回病房。患者既往体健，无药物过敏史，术前各项检查（血常规、凝血功能、肝肾功能）均正常。

术后病情：

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

伤口情况：上唇术区覆盖无菌纱布，可见少量淡红色渗血，无明显肿胀；唇周皮肤清洁，无红肿、渗液。

饮食与活动：术后6小时开始进温凉流质饮食（如米汤、牛奶），进食时偶感伤口牵拉痛；可自主床上活动，未下床。

心理状态：因担心瘢痕恢复及术后外观，存在轻度焦虑，反复询问“伤口会不会留疤”“多久能正常吃饭”。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口与疼痛

伤口：术区敷料固定良好，渗血量较术后2小时减少，无异味；唇红缘对合整齐，未出现缝线松脱或伤口裂开。

疼痛：采用NRS疼痛评分法评估为3分（轻度疼痛），疼痛主要集中在进食、说话时，安静休息时缓解；未使用镇痛药物。

营养与排泄

饮食：术后6小时进食流质饮食约200ml，因疼痛进食意愿较低；每日饮水量约800ml，未达目标量（1500ml）。

排泄：术后未排便，小便正常，无腹胀、便秘主诉。

并发症风险

出血：患者凝血功能正常，但术区血管丰富，仍存在