腰麻术后第一天护理个案.docVIP

腰麻术后第一天护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈持续性钝痛，伴左下肢放射痛，活动后加重，休息后缓解。入院后完善相关检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，于2025年12月17日在腰麻下行“腰椎间盘突出症髓核摘除术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态良好。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后6小时内，每小时监测生命体征1次，均在正常范围内。

（二）伤口情况

手术切口位于腰背部，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结。

（三）疼痛评估

患者主诉腰背部切口处疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，呈持续性胀痛，活动时加重。

（四）神经功能评估

患者双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力等症状。

（五）排尿情况

术后6小时，患者未自行排尿，主诉下腹部胀痛，膀胱区叩诊呈浊音，考虑为尿潴留。

（六）心理状态

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复情况，情绪略显焦虑。

三、护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关。

尿潴留：与腰麻后膀胱括约肌功能未恢复有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

潜在并发症：如出血、感染、下肢深静脉血栓形成等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），每日3次，每次0.3g。用药后观察患者疼痛缓解情况，若疼痛评分仍≥4分，及时报告医生调整治疗方案。

非药物止痛：通过与患者聊天、听音乐等方式分散其注意力，减轻疼痛感受。同时，指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解肌肉紧张。

（二）尿潴留护理

诱导排尿：让患者听流水声、用温水冲洗会阴部，刺激膀胱括约肌收缩，促进排尿。

热敷按摩：用热水袋热敷下腹部，温度控制在50℃左右，每次热敷15-20分钟。热敷后，用手掌顺时针按摩下腹部，力度适中，促进膀胱收缩。

药物治疗：若诱导排尿无效，遵医嘱给予患者肌肉注射新斯的明0.5mg，促进膀胱平滑肌收缩。

导尿术：若药物治疗后患者仍未排尿，且膀胱区胀痛明显，遵医嘱行导尿术，引流尿液。导尿时严格遵守无菌操作原则，避免感染。

（三）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行至少2次沟通，耐心倾听患者的担忧和诉求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者详细介绍手术的成功情况、术后恢复过程及注意事项，让患者了解术后可能出现的不适及应对方法，增强其信心。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪。

（四）并发症预防护理

出血预防：密切观察患者伤口敷料情况，若发现敷料渗血、渗液，及时报告医生处理。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口出血。

感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，预防泌尿系统感染。

下肢深静脉血栓形成预防：指导患者进行下肢主动和被动运动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，每日3-4次，每次10-15分钟。同时，遵医嘱给予患者低分子肝素钠皮下注射，每日1次，每次4000IU，预防血栓形成。

饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过上述护理措施，患者腰背部疼痛明显缓解，疼痛评分降至2分，能够安静休息。

（二）排尿情况

患者在诱导排尿和药物治疗后，于术后8小时自行排尿，尿量约300ml，下腹部胀痛症状消失。

（三）心理状态改善情况

患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对术后恢复充满信心。

（四）并发症预防情况

患者未出现出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，伤口愈合良好。

六、护理体会

腰麻术后第一天的护理是手术成功和患者顺利康复的关键环节。在护理过程中，护士应密切观察患者的病情变化，及时发现并解决护理问题。同时，要注重患者的心理护理，缓解其焦虑情绪，增强其治疗信心。通过有效的疼痛护理、尿潴留护理及并发症预防护理，能够提高患者的舒适度，促进患者早日康复。

在本次护理个案中，我们针对患者的具体情况，制定了个性化的护理方案，并严格落实各项护理措施，取得了良好的护理效果。这也让我们认识到，护理工作需要不断总结经验，提高专业水平，为患者提供更加优质、高效的护理服务。