硬膜囊受压手术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症伴硬膜囊受压术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）伴硬膜囊受压

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎管减压+椎间融合内固定术

手术日期：2025年10月15日

入院日期：2025年10月10日

出院日期：2025年10月25日

二、术前评估

（一）健康史

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、无力，劳累后加重，休息后缓解。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂来院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根水肿。

（三）心理社会评估

患者因疼痛剧烈、活动受限，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。家属对疾病及手术相关知识了解不足，但能给予患者支持。

三、术后护理措施（分阶段）

（一）术后急性期（术后0-3天）

体位护理

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可轴线翻身，每2小时1次，翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部扭曲。

可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理前凸，减轻腰部肌肉张力。

病情观察

密切监测生命体征变化，每30分钟测量1次，直至平稳。

观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥。若渗血较多，及时报告医生处理。

观察下肢感觉、运动及血液循环情况，每小时1次。如发现下肢麻木、疼痛加重，足背动脉搏动减弱或消失，皮肤温度降低等异常，立即报告医生。

疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），评分≥4分给予镇痛处理。遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液或口服塞来昔布胶囊。

指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，缓解疼痛。

引流管护理

妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。

观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。一般术后24小时引流液量不超过200ml，颜色由暗红色逐渐转为淡红色。若引流液量突然增多或颜色异常，及时报告医生。

术后48-72小时，引流液量少于50ml时，可遵医嘱拔除引流管。

饮食护理

术后6小时禁食禁水，6小时后可进流质饮食，如米汤、菜汤等。待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到半流质饮食、普食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。

并发症预防

预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时1次。定时翻身拍背，促进痰液排出。

预防泌尿系统感染：保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

预防压疮：保持床单位清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位皮肤。

（二）术后恢复期（术后4-7天）

体位与活动指导

可适当抬高床头，摇高至30°-45°，逐渐增加活动量。

指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°-60°，维持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组。防止神经根粘连。

协助患者在床上进行四肢关节活动，如膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈等，促进血液循环。

伤口护理

观察伤口愈合情况，有无红肿、热痛等感染征象。

遵医嘱换药，保持伤口清洁干燥。

饮食护理

继续给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，增加膳食纤维摄入，预防便秘。

心理护理

鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解术后恢复过程及注意事项，增强患者信心。

（三）术后康复期（术后8天-出院）

功能锻炼

指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法。

五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着床，将臀部抬起，使身体呈拱桥状，维持5-10秒，然后放下，重复进行。每组10-15次，每日3-4组。

三点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足着床，头部及双肘支撑，将臀部抬起，使身体呈拱桥状，维持5-10秒，然后放下，重复进行。每组10-15次，每日3-4组。

逐渐增加锻炼强度和次数，以患者不感到疲劳为宜。

日常生活指导

指导患者正确起床、下床方法：先翻身至侧卧位，双腿屈膝，用肘部和手支撑身体坐起，然后将双腿移至床沿，缓慢站起。避免腰部用力。

鼓励患者逐渐下床活动，先在床边站立，适应后再缓慢行走。行走时需佩戴腰围，保持腰部直立，避免弯腰、扭转。

出院指导

告知患者出院后注意休息，避免劳累，3个月内避免弯腰、搬重物、长时间站立或久坐。

继续进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度。

保持伤口清洁干燥，术后14天拆线。

定期复查，术后1个月