颈椎头晕护理个案.docVIP

颈椎源性头晕患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：42岁

职业：会计师

主诉：反复头晕伴颈部僵硬3个月，加重1周。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性视物旋转感，每次发作持续5-10分钟，伴颈部酸胀、僵硬，低头工作或转头时症状加重，休息后可缓解。1周前因连续加班整理报表，头晕发作频率增加至每日3-4次，伴恶心、上肢麻木感，无呕吐、耳鸣、视力模糊等症状。自行服用“眩晕停”效果不佳，遂来院就诊。

既往史：

无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无外伤史。长期伏案工作，每日使用电脑时间约8小时，习惯低头看手机，否认吸烟、饮酒史。

体格检查：

颈椎生理曲度变直，C3-C5棘突及椎旁肌肉压痛明显，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（±）。

神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

生命体征：血压118/75mmHg，心率72次/分，体温36.5℃。

辅助检查：

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄。

经颅多普勒超声（TCD）：椎动脉血流速度减慢（左侧38cm/s，右侧42cm/s，正常参考值50-80cm/s）。

头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变。

诊断：

颈椎源性头晕（椎动脉型颈椎病）

颈肌劳损

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛与不适：颈部VAS评分6分（0-10分），头晕发作时VAS评分7分，伴恶心感。

活动受限：颈部前屈、后伸、左右旋转活动度分别为20°、15°、30°（正常参考值：前屈45°、后伸45°、旋转60°-80°），日常活动如梳头、转头时需缓慢进行，避免诱发头晕。

睡眠质量：因颈部僵硬及夜间偶发头晕，睡眠时长约5小时/晚，睡眠质量评分（PSQI）8分（中度睡眠障碍）。

（二）心理社会评估

患者因头晕影响工作效率，担心病情加重导致无法正常工作，出现焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分56分，轻度焦虑）。同时，对颈椎病的认知不足，认为“头晕就是脑子有问题”，存在过度担忧。

（三）疾病认知评估

缺乏对颈椎源性头晕的病因、诱发因素及自我护理知识的了解，长期伏案工作时未采取防护措施（如未使用颈椎枕、工作姿势不当）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

舒适改变：与颈椎间盘退变、椎动脉供血不足及颈肌紧张有关。

活动无耐力：与头晕反复发作导致活动受限有关。

焦虑：与病情反复、担心影响工作有关。

知识缺乏：缺乏颈椎病预防及自我护理知识。

（二）护理目标

短期目标（1周内）：

头晕发作频率减少至每日≤1次，VAS评分降至4分以下；

颈部活动度改善至前屈30°、后伸25°、旋转45°；

患者能掌握2-3种缓解颈部不适的方法。

长期目标（4周内）：

头晕基本消失，颈部疼痛缓解；

恢复正常工作和生活能力，焦虑情绪减轻（SAS评分≤50分）；

能独立进行颈椎功能锻炼及正确的工作姿势调整。

四、护理措施

（一）缓解头晕与颈部不适：对症护理

体位护理：

指导患者采取颈椎中立位休息，避免长时间低头或仰头。卧床时使用颈椎保健枕（高度8-10cm，符合颈椎生理曲度），仰卧时枕头支撑颈后，侧卧时枕头高度与肩同宽，保持颈椎与躯干成一直线。

头晕发作时立即平卧，头部稍抬高15°-30°，避免突然转头或起身，防止体位性低血压加重头晕。

物理因子治疗护理：

颈椎牵引：采用坐位间歇牵引，牵引重量3-5kg（初始重量为体重的1/10），每次20分钟，每日1次。牵引前评估患者颈部情况，牵引过程中询问有无头晕、恶心等不适，若出现立即停止。

中频电疗：选择颈肩部肌肉群，频率50-100Hz，强度以患者耐受为宜，每次20分钟，每日1次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

热疗：使用红外线灯照射颈后部，距离30-50cm，温度40-50℃，每次15分钟，每日2次，注意防止烫伤。

药物护理：

遵医嘱给予甲磺酸倍他司汀片（6mg，每日3次）改善内耳循环，缓解头晕；盐酸乙哌立松片（50mg，每日3次）松弛颈肌，减轻肌肉紧张。

观察药物不良反应：如倍他司汀可能引起口干、胃部不适，乙哌立松可能导致乏力，告知患者若出现不适及时告知医护人员。

（二）改善活动能力：功能锻炼指导

分阶段进行颈椎功能锻炼，遵循“循序渐进、无痛原则”：

急性期（1-2周）：以颈肌放松训练为主，避免过度活动。

颈肌拉伸：坐位，双手交叉放于枕后，头部缓慢后伸，双手轻阻对抗，保持5秒，重复10次，每日2组（放松颈前肌群）；侧卧位，头部向对侧倾斜，用手轻拉头部辅助拉伸，保持5秒，左右各10次（放松颈侧肌群）。

缓解期（3-4周）：增加颈椎稳定性训练，增强颈肌力量。

“米”字操：头部缓慢做“米”字运动（顺序：前屈-后伸-左偏-右偏-左旋转-右旋转），每个方向保持3秒，动作轻柔，避免快速转动，每日2组，每组1