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南昌妇幼保健院妇科盆腔粘连松解术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日15:00

地点：妇科二病区护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、实习护士王同学、值班医生刘医生（主治医师）

查房患者：3床，陈女士，住院号：2025120303

二、患者基本情况

（一）一般资料

姓名：陈女士

年龄：32岁

入院时间：2025年12月20日

主诉：继发性痛经进行性加重3年，伴月经量增多1年。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，孕1产0，2023年因“宫外孕”行腹腔镜下左侧输卵管切除术。

入院诊断：盆腔粘连、子宫内膜异位症。

（二）手术情况

手术时间：2025年12月25日09:00-11:30

手术名称：腹腔镜下盆腔粘连松解术+子宫内膜异位病灶电灼术

术中情况：术中见盆腔广泛粘连，子宫后壁与直肠前壁致密粘连，双侧附件与盆壁粘连，分离粘连后电灼子宫内膜异位病灶，手术顺利，出血约50ml，未输血。

（三）术后恢复情况

生命体征：术后第4天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腹部留置3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿硬结。

引流情况：术后留置盆腔引流管1根，于术后第3天拔除，拔除前引流液为淡血性，量约100ml/d，拔除后患者无腹痛、腹胀。

饮食睡眠：术后6小时流质饮食，逐渐过渡至半流质，今日已进食软食，食欲可；睡眠良好，夜间无明显疼痛。

活动情况：术后第1天床上活动，第2天床边站立，今日可自行下床如厕、缓慢行走。

三、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉腹部轻微胀痛，评分2分，无需药物镇痛。

消化系统评估：肛门已排气，肠鸣音正常（4次/分），无恶心呕吐，无腹胀腹泻。

泌尿系统评估：自行排尿通畅，尿量正常（约1500ml/d），尿液清澈。

生殖系统评估：阴道无异常分泌物，无阴道出血。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果满意，担心术后粘连复发，存在轻度焦虑。

社会支持：家属陪伴照顾，支持系统良好。

知识掌握：对术后康复知识了解不足，如饮食、活动、复查时间等。

（三）护理问题识别

根据评估结果，目前存在以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、盆腔组织粘连分离有关。

焦虑：与担心疾病复发、缺乏术后康复知识有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动、复查等康复知识。

潜在并发症：如盆腔感染、肠粘连、下肢深静脉血栓等。

四、护理措施及效果评价

（一）针对“疼痛”的护理措施

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看视频，转移对疼痛的注意力。

疼痛观察：每4小时评估疼痛程度，观察疼痛部位、性质、持续时间，若疼痛加剧及时报告医生。

效果评价：患者疼痛评分由术后第1天的4分降至今日的2分，无明显疼痛主诉，效果满意。

（二）针对“焦虑”的护理措施

心理疏导：耐心倾听患者诉求，解释盆腔粘连的病因、手术效果及复发预防措施，减轻其焦虑情绪。

成功案例分享：向患者介绍同类疾病康复案例，增强其信心。

家属配合：鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。

效果评价：患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问康复知识，情绪稳定。

（三）针对“知识缺乏”的护理措施

饮食指导：讲解术后饮食原则，如清淡易消化、高蛋白、高维生素，避免辛辣刺激、产气食物（如牛奶、豆浆）。

活动指导：强调早期活动的重要性，指导患者循序渐进增加活动量，避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。

复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月复查，复查项目包括妇科超声、CA125等，若出现腹痛、发热、阴道出血等异常及时就诊。

效果评价：患者能复述饮食、活动及复查要点，知识掌握良好。

（四）针对“潜在并发症”的护理措施

预防盆腔感染：保持外阴清洁，指导患者每日用温水清洗外阴，勤换内裤；观察体温变化，若体温超过38.5℃及时报告医生。

预防肠粘连：鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动；饮食清淡，避免暴饮暴食。

预防下肢深静脉血栓：指导患者进行踝泵运动（每小时10次），穿弹力袜，避免长时间卧床。

效果评价：患者无发热、腹痛、下肢肿胀等并发症表现，预防措施有效。

五、查房讨论与总结

（一）讨论问题

盆腔粘连松解术后如何有效预防粘连复发？

刘医生：术后可遵医嘱使用防粘连药物（如透明质酸钠凝胶），同时指导患者早期活动，促进盆腔血液循环，减少粘连机会。

张护士长：饮食上注意补充蛋白质、维生素，增强机体抵抗力；避免盆腔感染，如注意性生活卫生、避免经期盆浴等。

如何提高患者对康复知识的依从性？

李护士：采用图文并茂的健康宣教手册，结合口头讲解，让患者更直观地了解知识；定期电话随访，提