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胃癌根治术后营养支持护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者男性，62岁，因“上腹部隐痛伴食欲减退3个月”入院，胃镜及病理检查确诊为胃窦部低分化腺癌（T3N1M0，Ⅲa期）。患者既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖6.2-7.5mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

手术及术后情况

患者于入院后第5天行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术时长2.5小时，术中出血约150ml，未输血。术后返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管及导尿管，生命体征平稳。术后第1天肛门未排气，诉切口疼痛（NRS评分4分），给予静脉镇痛泵持续输注。术后第2天胃肠减压引流量约180ml（淡黄色胃液），腹腔引流液约50ml（淡红色），肛门仍未排气，医嘱予禁食水、胃肠减压、肠外营养支持。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

营养状态

身高172cm，体重60kg，BMI20.2kg/m2（正常范围）；术前白蛋白35g/L（正常下限），术后第2天白蛋白32g/L，血红蛋白110g/L；皮肤弹性可，无水肿。

管道情况

胃肠减压管：通畅，引流量约150ml/日（淡黄色），固定妥善。

腹腔引流管：通畅，引流量约30ml/日（淡红色），固定妥善。

外周静脉留置针：右前臂，无红肿、渗液，用于输注肠外营养液。

症状体征

无恶心、呕吐，切口疼痛缓解（NRS评分2分），未排气排便，腹部稍胀，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分）。

（二）心理-社会评估

患者对术后禁食及营养支持存在焦虑，担心“饿肚子影响恢复”“营养不够导致病情加重”；家属对营养支持的重要性认识不足，询问“什么时候能吃饭”。

（三）营养风险筛查

采用NRS2002营养风险筛查量表评估：

疾病严重程度评分：2分（大手术，胃肠功能紊乱）

营养状态评分：1分（白蛋白32g/L，轻度营养不良）

年龄评分：0分（＜70岁）

总评分3分（≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划）。

三、护理问题及诊断

营养失调：低于机体需要量与手术创伤、胃肠功能未恢复致禁食有关。

舒适改变：腹胀与胃肠蠕动减弱、胃肠减压有关。

焦虑与担心营养支持效果及术后恢复有关。

知识缺乏与缺乏术后营养支持的目的、方法及注意事项有关。

四、护理措施及实施

（一）营养支持护理

1.肠外营养（PN）支持护理

营养液配置与输注

严格遵循“无菌操作原则”，营养液由药房采用全合一（All-in-One）方式配置，包含葡萄糖（20%，250ml）、脂肪乳（20%，250ml）、复方氨基酸（18AA-Ⅱ，500ml）、电解质（氯化钾、氯化钠）、维生素（水溶性+脂溶性）及微量元素。输注时使用输液泵控制速度，初始速度40ml/h，逐渐增至80-100ml/h，每日总量约1500ml，输注时间12-14小时（避免过快引起血糖波动或胃肠道不适）。

观察与监测

血糖监测：术后第2-3天每6小时监测指尖血糖，结果波动在6.5-8.2mmol/L（未使用胰岛素），遵医嘱继续观察。

电解质监测：术后第2天血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。

不良反应观察：无发热、寒战（排除营养液污染），无恶心、呕吐（排除输注过快），无静脉炎（外周静脉输注低浓度营养液，每日更换敷贴）。

2.早期肠内营养（EN）准备

术后第3天，患者肛门排气，肠鸣音恢复至3次/分，医嘱予拔除胃肠减压管，试饮少量温开水（50ml），观察无腹胀、腹痛后，启动肠内营养支持。

选择短肽型肠内营养制剂（如百普力），初始剂量500ml/日，浓度5%，速度20ml/h，经口服或鼻饲管输注（患者拒绝留置鼻饲管，选择口服）。

输注期间观察：有无腹胀、腹泻、恶心等胃肠道反应，若出现腹泻，及时减慢速度或降低浓度。

（二）舒适护理

腹胀缓解

指导患者术后第2天开始床上活动：翻身、四肢屈伸运动，每日3-4次，每次15分钟；术后第3天肛门排气后，协助下床站立，逐渐增加活动量。

遵医嘱予腹部环形按摩：顺时针方向，每次10分钟，每日2次，促进胃肠蠕动。

保持胃肠减压管通畅：定时挤压，避免扭曲、堵塞，每日更换引流袋，记录引流量及性质。

疼痛管理

术后第3天停用镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），NRS评分维持在1-2分，患者可耐受。

（三）心理护理

焦虑缓解

用通俗易懂的语言解释营养支持的目的：“术后胃肠功能未恢复时，肠外营养能替代吃饭，提供身体修复所需的‘能量’和‘原料’，等肠道能动了再慢慢吃饭，不会影响恢复。”

分享成功案例：“上周有个类似的患者，术后第4天就开始喝肠内营养液，现在恢复得很好，已经能吃粥了。”

家属支持

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