常见介入操作的护理个案.docVIP

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

主诉：反复胸痛2年，加重3天

现病史：患者2年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，发作频率增加，每日发作3-4次，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院急诊就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

治疗经过：

入院后完善相关检查，心电图提示V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱正常；冠脉造影显示左前降支近段狭窄85%，左回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。

于入院后第3天在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架1枚，手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

症状与体征：

胸痛症状缓解，无胸闷、气促。

穿刺部位（右侧桡动脉）敷料干燥，无渗血、肿胀，桡动脉搏动良好。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

肝肾功能、电解质正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果表示担忧，担心支架移位或再次狭窄，存在焦虑情绪。

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，能积极配合治疗。

认知水平：对冠心病及PCI术后注意事项了解较少，需加强健康指导。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

有出血的风险：与术中使用抗凝药物、穿刺部位血管损伤有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复及自我管理知识。

潜在并发症：支架内血栓形成、心律失常、穿刺部位血肿等。

四、护理措施

（一）病情观察与生命支持

心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，密切观察有无心律失常（如室性早搏、房颤等）及心肌缺血表现（如ST段改变）。

症状观察：观察患者有无胸痛、胸闷、气促等症状，若出现胸痛加重或持续不缓解，立即报告医生并协助处理。

穿刺部位护理：

术后2小时内每15分钟观察1次穿刺部位有无渗血、肿胀，桡动脉搏动情况。

保持敷料清洁干燥，避免穿刺侧肢体过度弯曲或用力，术后6小时可适当活动手指，24小时后拆除加压包扎。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间。

缓解疼痛措施：

指导患者放松心情，避免紧张情绪加重疼痛。

遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）舌下含服或静脉滴注，观察药物疗效及不良反应（如头痛、低血压）。

若疼痛持续不缓解，及时报告医生，排除支架内血栓形成等并发症。

（三）心理护理

沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心解释手术过程及效果，介绍成功案例，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，必要时请心理科医生会诊。

（四）出血风险护理

抗凝药物管理：

严格遵医嘱使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向。

监测凝血功能，根据结果调整药物剂量。

预防出血措施：

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致穿刺部位出血。

避免使用硬毛牙刷刷牙，防止牙龈出血；避免碰撞、外伤，防止皮肤出血。

若出现穿刺部位渗血，立即压迫止血并报告医生。

（五）健康教育

饮食指导：

给予低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，避免暴饮暴食。

多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。

运动指导：

术后24小时内避免剧烈运动，可适当进行床边活动。

术后1周逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，避免劳累。

运动时注意心率变化，若心率超过100次/分或出现不适，立即停止运动。

药物指导：

强调遵医嘱服药的重要性，尤其是抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）需长期服用，不可自行停药或减量。

告知药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如阿司匹林可能引起胃肠道不适，氯吡格雷可能导致出血等。

自我监测指导：

指导患者学会监测血压、血糖，记录数值变化，定期复查。

若出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕等症状，立即休息并舌下含服硝酸甘油，若症状不缓解，及时就医。

定期随访：

告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月需到心内科门诊随访，复