乳突根治术后的护理个案.docVIP

乳突根治术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复右耳流脓伴听力下降10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现右耳间断流脓，呈淡黄色，量不多，伴听力下降，未予正规治疗。1周前患者右耳流脓增多，伴耳痛、头痛，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右耳廓无畸形，外耳道可见脓性分泌物，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见肉芽组织。纯音测听示右耳传导性耳聋，平均气导听阈55dBHL。颞骨CT示右中耳乳突炎，鼓窦入口及乳突气房骨质破坏。入院诊断：慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行右耳乳突根治术+鼓室成形术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：右耳敷料清洁干燥，无渗血渗液。术耳绷带加压包扎，松紧适宜。

疼痛评估：患者主诉右耳及头部轻度疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。

听力情况：术后患者右耳听力较术前无明显改善，仍有听力下降。

其他：患者无恶心、呕吐等不适，食欲尚可，大小便正常。

（二）心理评估

患者因担心术后听力恢复情况及手术效果，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属对患者的病情及护理较为关心。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及听力恢复有关。

有感染的风险：与手术切口、外耳道暴露有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：面瘫、颅内感染等。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每2小时评估患者疼痛程度，采用数字评分法记录疼痛评分。

缓解疼痛：

指导患者采取舒适体位，避免压迫术耳。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

观察药物效果：用药后观察患者疼痛缓解情况，有无药物不良反应。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者的疑问。

信息支持：向患者及家属讲解手术的成功性及术后康复的过程，增强患者的信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受，给予情感上的支持。

（三）感染预防护理

伤口护理：

保持术耳敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，如敷料渗湿及时更换。

观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

指导患者避免术耳进水，洗脸、洗头时用干毛巾遮挡术耳。

外耳道护理：

术后第2天开始，每日用3%过氧化氢溶液清洁外耳道，然后用生理盐水冲洗，最后用干棉签擦干。

避免用手或不洁物品挖耳。

体温监测：每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

遵医嘱用药：术后遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。

（四）知识宣教

术后康复指导：

告知患者术后1周内避免剧烈运动，防止头部剧烈晃动。

指导患者正确擤鼻方法，即单侧鼻孔轻轻擤鼻，避免双侧同时擤鼻，防止鼻腔分泌物进入中耳。

告知患者术后饮食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

听力康复指导：

向患者解释术后听力恢复需要一定时间，鼓励患者保持耐心。

指导患者术后定期复查听力，根据听力恢复情况佩戴助听器。

自我护理指导：

告知患者术后避免感冒，防止中耳炎复发。

指导患者正确使用滴耳液，如滴耳时头偏向健侧，滴药后保持头位3-5分钟，使药液充分进入中耳。

（五）并发症的观察与护理

面瘫：

术后密切观察患者有无面瘫症状，如口角歪斜、眼睑闭合不全、额纹消失等。

如发现面瘫症状，及时报告医生，遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次。

指导患者进行面部功能锻炼，如鼓腮、吹口哨等。

颅内感染：

观察患者有无头痛、呕吐、发热、颈项强直等颅内感染症状。

如出现上述症状，及时报告医生，遵医嘱进行腰椎穿刺等检查，明确诊断后给予抗感染治疗。

脑脊液耳漏：

观察患者外耳道有无清水样液体流出，如出现脑脊液耳漏，指导患者采取半卧位，避免用力咳嗽、打喷嚏，防止脑脊液逆流。

及时报告医生，遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时行手术修补。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后第3天，患者疼痛评分降至1分，疼痛症状明显缓解。

（二）焦虑改善情况

通过心理护理及知识宣教，患者焦虑情绪明显改善，能够积极配合治疗和护理。

（三）感染预防效果

术后患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，体温正常。

（四）知识掌握情况

患者及家属能够掌握术后康复及自我护理知识，如正确擤鼻、滴耳等方法。

（五）并发症发生情况

术后患者未发生面瘫、颅内感染、脑脊液耳漏等并发症。

六、出院指导

饮食指导：出院后继续保持清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动，防止头部剧烈晃动。

伤口护理：出院后继续