围手术期护理改进个案.docVIP

一例老年股骨颈骨折患者围手术期护理改进个案

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，使用胰岛素皮下注射，空腹血糖波动于7-8mmol/L。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg。右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈短缩、外旋畸形，髋关节活动受限。X线检查示：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%。

二、围手术期护理问题分析

（一）术前护理问题

疼痛管理不足：患者因骨折导致右髋部剧烈疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分8分，影响休息和睡眠，且疼痛应激可能导致血压、血糖波动。

血糖控制不佳：患者入院时空腹血糖8.2mmol/L，高于正常范围，手术创伤可能进一步升高血糖，增加感染、伤口愈合不良等风险。

心理焦虑：老年患者对手术风险、术后康复效果存在担忧，表现为情绪低落、失眠，不利于手术顺利进行。

深静脉血栓（DVT）风险：患者高龄、骨折后活动受限，血液高凝状态，存在DVT发生风险。

（二）术中护理问题

体温过低：老年患者体温调节能力差，术中长时间暴露、输液输血等因素易导致低体温，影响凝血功能和麻醉苏醒。

体位不当：手术需采取特殊体位（如侧卧位），若体位摆放不当可能导致神经损伤、皮肤压疮等并发症。

（三）术后护理问题

伤口愈合不良：患者糖尿病史，血糖控制不佳，加之手术创伤，伤口感染、愈合延迟风险较高。

关节功能障碍：术后疼痛、害怕活动等因素可能导致髋关节活动受限，影响康复进程。

并发症预防不到位：如肺部感染、泌尿系统感染、压疮等，老年患者免疫力低下，术后卧床易诱发此类并发症。

三、围手术期护理改进措施

（一）术前护理改进

优化疼痛管理

采用多模式镇痛：给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，联合静脉自控镇痛（PCIA）泵，根据VAS评分调整用药剂量，将疼痛控制在VAS评分≤3分。

物理镇痛辅助：指导患者进行深呼吸、放松训练，使用冷敷减轻局部肿胀和疼痛。

强化血糖控制

成立血糖管理小组，由内分泌科医生、护士共同制定血糖控制方案。根据血糖监测结果调整胰岛素用量，将空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。

饮食指导：为患者制定个性化糖尿病饮食计划，控制碳水化合物摄入，增加膳食纤维，避免血糖大幅波动。

心理护理干预

责任护士每日与患者沟通，耐心解答手术相关疑问，介绍成功案例，增强患者信心。

鼓励家属陪伴，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。必要时请心理医生进行心理疏导。

DVT预防措施

术前评估DVT风险，为患者佩戴抗血栓压力带，指导进行踝泵运动（每小时10-15次），促进下肢血液循环。

遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，预防血栓形成。

（二）术中护理改进

体温保护措施

术前预热手术间至25℃左右，使用加温毯对患者非手术区域进行保暖。

术中输入的液体、血液制品提前加温至37℃，减少机体热量散失。

密切监测体温变化，维持核心体温在36℃以上。

精准体位摆放

术前组织护理团队进行体位摆放培训，根据患者体型选择合适的体位垫，在骨隆突处放置软垫保护。

手术过程中定期检查体位，避免局部受压过久，防止神经损伤和压疮。

（三）术后护理改进

伤口护理优化

密切观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥。每日监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，确保血糖控制在理想范围。

遵医嘱使用抗生素预防感染，定期进行伤口分泌物培养，及时发现并处理感染迹象。

早期康复训练

术后6小时指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

术后第1天协助患者坐起，第2天在助行器辅助下下床站立，逐渐过渡到行走训练。康复训练过程中，护士全程陪同，指导正确姿势，避免跌倒。

并发症综合预防

肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰技巧，每2小时翻身拍背1次，必要时进行雾化吸入，稀释痰液。

泌尿系统感染预防：保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，避免憋尿。

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处皮肤，保持皮肤清洁干燥。

延续性护理服务

建立患者健康档案，出院前为患者及家属进行康复训练、饮食、用药等方面的指导。

定期电话随访，了解患者康复情况，及时调整护理方案。术后1个月、3个月、6个月安排患者回院复查，评估髋关节功能恢复情况。

四、护理改进效果

（一）术前效果

患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至2分，睡眠质量明显改善，血压、血糖波动幅度减小。

经过3天的血糖调整，患者空腹血糖稳定在6.5mmol