腰脱出术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对腰椎间盘突出症术后患者的全面评估，分析当前护理措施的有效性，重点探讨术后并发症（如切口感染、深静脉血栓、神经损伤等）的预防策略，优化康复训练计划，并完善患者及家属的健康教育内容，以提升患者术后恢复质量，减少远期并发症，促进患者尽早回归正常生活。

二、病例介绍

（一）患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

床号：骨科3床

住院号：2025061234

入院时间：2025年6月10日

手术时间：2025年6月12日

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

（二）主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴右下肢放射性疼痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、无力，疼痛沿大腿后侧放射至小腿外侧，休息后可缓解。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间无法平卧，遂来我院就诊。

（三）术前检查

影像学检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

体格检查：腰椎活动受限，L4/5棘突旁压痛（+），右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧踇趾背伸肌力4级。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

（四）手术方式

患者于2025年6月12日在全麻下行“L4/5椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术”，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）术后生命体征

体温：术后第1天体温37.8℃（低热，考虑吸收热），术后第2天降至36.8℃，目前体温正常。

血压：波动在120-135/75-85mmHg，心率65-75次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%。

（二）切口与引流情况

切口：位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后留置负压引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，术后24小时引流量约120ml，术后48小时引流量约30ml，已拔除引流管。

（三）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛：术后第1天疼痛评分为7分，予静脉镇痛泵持续镇痛后，疼痛评分降至3-4分；目前疼痛评分为2分，偶有腰部酸胀感，可耐受。

（四）神经功能评估

下肢感觉：右侧小腿外侧皮肤感觉较术前有所改善，麻木感减轻。

下肢肌力：右侧踇趾背伸肌力恢复至4+级，左侧下肢肌力正常。

反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在。

（五）体位与活动能力

体位：术后去枕平卧6小时，之后予轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲。目前可在护士协助下轴线翻身，自主翻身时需用手支撑腰部。

活动能力：术后第3天开始佩戴腰围下床活动，首次下床时感头晕、乏力，休息后缓解；目前可在病房内缓慢行走，步态尚稳。

（六）心理状态

患者对术后恢复情况较为关注，担心手术效果及远期预后，存在轻度焦虑情绪。通过与患者及家属沟通，已缓解其焦虑，增强治疗信心。

（七）饮食与排泄

饮食：术后6小时流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食。目前食欲良好，进食高蛋白、高维生素、粗纤维食物，每日饮水量约1500ml。

排泄：术后第2天排便1次，大便成形；小便自解通畅，无尿潴留。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、切口刺激、肌肉痉挛有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、活动减少、血液高凝状态有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、腰部制动、神经功能未完全恢复有关。

焦虑：与担心手术效果、预后及康复时间有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练、体位护理及出院后自我保健知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱使用静脉镇痛泵（如舒芬太尼），根据疼痛评分调整药物剂量；必要时口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布）。

非药物镇痛：

指导患者采用放松训练（如深呼吸、渐进性肌肉放松）缓解疼痛。

保持舒适体位，避免腰部受压；必要时予腰背部垫软枕，减轻肌肉紧张。

转移患者注意力，如听音乐、看电视等。

（二）感染预防

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液及红肿；严格无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，准确记录；引流管拔除后，观察切口愈合情况。

抗生素使用：遵医嘱使用头孢类抗生素（如头孢呋辛）预防感染，疗程3天。

体温监测：每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取降温措施。

（三）深静脉血栓预防

体位护理：抬高下肢20°-30°，促进静脉回流；避免膝下垫枕，防止静脉受压。

活动指导：

卧床期间指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次