护士护理记录整改个案.docVIP

护士护理记录书写缺陷整改个案护理

一、病例资料

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素皮下注射治疗。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理记录书写缺陷问题

（一）记录不及时

患者于10月15日14:30入院，责任护士在16:00才完成首次护理记录，未及时记录患者入院时的生命体征、症状及体征变化。

（二）记录不完整

生命体征记录不全：护理记录中仅记录了患者的血压、心率，未记录体温、呼吸、血氧饱和度等重要生命体征。

症状体征描述不具体：记录中描述患者“胸闷、气促”，但未说明胸闷的性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，气促的程度（如是否能平卧、活动耐力如何）等。

护理措施记录不详细：对于患者的护理措施，如吸氧、心电监护等，仅简单记录“已吸氧”“已心电监护”，未记录吸氧的浓度、流量，心电监护的参数设置及监测结果等。

病情变化记录缺失：患者在10月16日凌晨2:00出现夜间阵发性呼吸困难，责任护士未及时记录这一病情变化，也未记录相应的处理措施及效果。

（三）记录不准确

数据错误：护理记录中患者的血糖值记录为“6.5mmol/L