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脊柱侧弯手术矫正术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日10:00

地点：骨科二病区3床病房

患者：李XX，女，14岁

诊断：特发性脊柱侧弯（Lenke1型，Cobb角45°）

手术时间：2025年12月20日（脊柱后路矫形+椎弓根螺钉内固定术）

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、管床医生陈XX

二、患者病情汇报（责任护士）

1.术前情况

患者因“发现脊柱侧弯3年，加重1年”入院。术前脊柱全长X线示：胸段Cobb角45°，伴轻度剃刀背畸形，肺功能检查提示轻度限制性通气障碍。患者及家属对外观改善需求强烈，但因担心手术风险存在焦虑情绪。

2.术后恢复情况

生命体征：术后第6天，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：背部正中切口长约20cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。术后第3天拔除引流管，引流液总量约280ml（淡血性）。

疼痛管理：采用PCA泵（患者自控镇痛）联合口服塞来昔布，NRS评分维持在2-3分（静息时），翻身或活动时稍增至4分，可耐受。

活动能力：术后第4天开始佩戴支具坐起，第5天在助行器辅助下床边站立5分钟，今日尝试行走10米，步态平稳但稍显僵硬。

饮食与排泄：术后第2天排气后进食流质，逐渐过渡至半流质，今日已正常进食软食，食欲良好；排便正常（术后第3天首次排便），无腹胀、便秘。

心理状态：患者对术后外观改善满意，焦虑情绪缓解，但因担心活动不当影响恢复，仍有轻度紧张。

三、护理评估与重点问题分析

1.现存护理问题

疼痛：与手术创伤、肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、支具限制有关。

知识缺乏：对支具佩戴、康复训练及出院后注意事项了解不足。

潜在并发症风险：如压疮、肺部感染、内固定松动、神经损伤等。

2.护理措施落实情况

护理问题

措施内容

效果评价

疼痛管理

1.每4小时评估NRS评分；2.确保PCA泵正常运行，避免管道堵塞；3.指导患者翻身时轴线翻身，减少肌肉牵拉。

NRS评分控制在2-4分，患者可配合活动。

体位护理

1.术后平卧6小时，之后每2小时轴线翻身；2.坐起或站立时佩戴支具，避免弯腰、扭转。

皮肤完整，无压疮迹象。

康复训练

1.术后第1天开始踝泵运动、股四头肌收缩训练；2.术后第4天指导腰背肌等长收缩训练；3.协助床边站立及行走。

患者可独立完成踝泵运动，行走能力逐步提升。

伤口护理

1.每日观察伤口渗液、红肿情况；2.保持敷料干燥，严格无菌操作。

伤口愈合良好，无感染迹象。

心理支持

1.每日与患者沟通，讲解恢复进展；2.邀请同病区术后康复良好的患者分享经验。

患者焦虑缓解，主动参与康复训练。

四、讨论与指导（护士长/医生）

1.医生指导（陈XX医师）

病情判断：患者术后恢复顺利，无神经损伤体征（双下肢感觉、运动正常，病理征阴性），影像学复查（术后第5天脊柱X线）示内固定位置良好，矫形效果满意。

治疗调整：今日停用PCA泵，改为口服塞来昔布（200mgbid）；明日复查血常规、生化，若结果正常，可安排出院。

康复建议：1.支具需佩戴3个月，每日除洗澡外持续佩戴；2.腰背肌训练需循序渐进，避免剧烈运动；3.出院后1个月、3个月、6个月复查脊柱X线。

2.护士长指导（张XX护士长）

护理重点：

支具护理：指导患者及家属检查支具是否贴合（以能插入1-2指为宜），避免支具边缘压迫皮肤；每日清洁支具内衬，保持干燥。

康复训练细化：踝泵运动需每日3组，每组20次；腰背肌训练从“五点支撑”开始（术后2周后），逐渐过渡到“三点支撑”；行走时挺胸抬头，避免含胸驼背。

出院指导：强调避免弯腰提重物（术后6个月内）、剧烈运动（如跑步、跳跃），睡眠时选择硬板床，侧卧时需在两腿间夹软枕。

质量控制：需加强夜班护士对患者翻身及疼痛评估的监督，确保措施落实到位；针对患者知识缺乏问题，制作图文并茂的康复手册，便于家属掌握。

五、护理计划调整与后续重点

1.短期计划（出院前2天）

康复训练：增加行走距离至20米/次，每日3次；指导患者进行深呼吸训练（每日3组，每组10次），预防肺部感染。

健康教育：采用“示教-回示教”方式，让患者及家属掌握支具佩戴方法、伤口消毒（出院后第7天拆线）及应急处理（如伤口渗液、剧烈疼痛时及时就医）。

心理护理：鼓励患者参与社交活动，增强自信心，缓解对长期佩戴支具的顾虑。

2.出院后延续护理

随访安排：出院后1周电话随访，了解伤口愈合、支具佩戴及活动情况；1个月后门诊复查。

居家护理指导：

饮食：加强蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）及钙的摄入，促进骨骼愈合。

活动：避免久坐久站，每30分钟起身活动；6个月内避免弯腰、扭腰动作，