出血及感染的护理个案.docVIP

出血及感染风险患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者王某，女，68岁，因“反复牙龈出血伴皮肤瘀斑1周，发热2天”于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素皮下注射治疗，血糖控制尚可；否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

现病史：患者1周前无明显诱因出现牙龈自发性出血，刷牙时加重，伴双下肢散在针尖大小瘀斑，未予重视。2天前出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，遂至我院急诊就诊。

入院检查：

血常规：白细胞计数1.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞绝对值0.4×10?/L（参考值2-7×10?/L），血小板计数25×10?/L（参考值100-300×10?/L），血红蛋白92g/L（参考值110-150g/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.2s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.6s（参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）1.1g/L（参考值2-4g/L）；

血培养：入院后第2天回报“金黄色葡萄球菌阳性”；

其他：肝肾功能未见明显异常，血糖6.8mmol/L（空腹）。

入院诊断：1.血小板减少症伴出血倾向；2.中性粒细胞缺乏症；3.金黄色葡萄球菌败血症；4.高血压3级（很高危）；5.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

出血风险评估

皮肤黏膜：双下肢可见10余处直径0.2-0.5cm瘀斑，无破溃；牙龈肿胀，可见少量活动性渗血；球结膜无出血，鼻腔无异常分泌物。

内脏出血迹象：无呕血、黑便，无肉眼血尿，无头痛、呕吐等颅内出血表现；听诊双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，无杂音。

实验室指标：血小板显著降低（25×10?/L），凝血功能异常（PT、APTT延长，FIB降低），提示高出血风险。

感染风险评估

全身症状：体温38.9℃，伴寒战、乏力，四肢末梢温暖；

感染部位：无明确局部感染灶（如呼吸道、泌尿道、皮肤软组织），但血培养提示金黄色葡萄球菌败血症；

免疫状态：中性粒细胞绝对值0.4×10?/L（属于粒细胞缺乏，定义为0.5×10?/L），糖尿病导致机体免疫力下降，高血压长期服药可能影响血管内皮功能，均加重感染风险。

基础疾病评估

高血压：血压波动于145-155/85-95mmHg，未达控制目标（140/90mmHg）；

糖尿病：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，控制尚可，但感染应激可能导致血糖升高。

（二）心理-社会评估

患者因突发出血、发热及严重实验室指标异常，表现出明显焦虑，反复询问“是不是得了白血病”“会不会有生命危险”；家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用。

三、主要护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

有出血的危险：与血小板减少、凝血功能异常有关。

有感染加重的危险：与粒细胞缺乏、糖尿病、败血症有关。

体温过高：与金黄色葡萄球菌败血症有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：与对出血及感染的预防措施不了解有关。

四、护理措施

（一）出血风险的预防与护理

核心目标：避免一切可能诱发出血的因素，密切监测出血迹象，及时处理活动性出血。

环境与活动管理

环境调整：病房地面保持干燥，避免障碍物；床栏包裹软套，防止碰撞；患者衣着宽松，避免粗糙面料摩擦皮肤。

活动限制：严格卧床休息，避免剧烈翻身、起床动作；协助患者完成洗漱、进食等日常生活，避免自行用力擦拭皮肤或刷牙。

皮肤黏膜护理

皮肤护理：每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免搔抓；瘀斑处禁止热敷、按摩，观察瘀斑大小、颜色变化；保持床单平整、清洁，预防压疮。

口腔护理：使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔，每日3次；禁用牙刷刷牙，避免牙龈损伤；牙龈渗血时，局部用肾上腺素棉球压迫止血（每次10-15分钟），并观察渗血是否停止。

鼻腔护理：禁用手挖鼻，保持鼻腔湿润（可涂抹石蜡油）；若出现鼻出血，立即取坐位、头前倾，用拇指按压鼻翼两侧10分钟，必要时用凡士林纱条填塞。

用药与治疗配合

遵医嘱输注血小板：当血小板20×10?/L时，输注单采血小板1单位（约2.5×1011个血小板），输注前严格三查七对，输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、发热）。

凝血因子补充：遵医嘱输注新鲜冰冻血浆200ml/次，补充凝血因子，改善凝血功能；输注后监测PT、APTT变化。

避免使用抗凝/抗血小板药物：暂停阿司匹林、氯吡格雷等药物，告知医生患者出血风险，调整高血压治疗方案（将硝苯地平控释片改为缬沙坦，避免钙通道阻滞剂可能加重牙龈增生的风险）。

出血监测

每4小时观察皮肤黏膜瘀斑、牙龈渗血情况，记录出血部位、量及颜色；

每日监测血常规、凝血功能，若血小板10×10?/L