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肠穿孔术后伤口护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：外科二病区护士站

主持人：李护士长（外科副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）、患者家属1名

查房对象：患者男性，56岁，床号302-2，住院号202511086

患者病情摘要：

患者因“突发腹痛24小时”入院，诊断为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，于2025年12月18日在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”，术后留置腹腔引流管1根（右侧盆腔），伤口为脐部及右下腹麦氏点两处腹腔镜穿刺口（分别为1cm、0.5cm），术后第3天。目前患者生命体征平稳，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg，肛门已排气，可进流质饮食。

二、责任护士汇报护理情况

（一）伤口现状

脐部伤口：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结，按压无疼痛，伤口边缘对合整齐。

麦氏点伤口：敷料少许淡黄色渗液（约5ml），渗液清亮无异味，周围皮肤轻度发红（直径2cm），皮温正常，患者诉轻微刺痛（NRS评分1分）。

引流管：腹腔引流管固定妥善，引流液为淡血性（24小时引流量约80ml），无堵塞，引流管口皮肤无红肿。

（二）已实施护理措施

伤口护理：术后每日用0.9%生理盐水清洁伤口，碘伏消毒后覆盖无菌纱布，每日更换1次；引流管周围皮肤每日消毒并更换固定贴。

疼痛管理：术后6小时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，患者疼痛控制良好。

体位与活动：术后6小时协助翻身，24小时下床活动，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致伤口裂开。

饮食指导：术后禁食24小时，肛门排气后给予米汤、藕粉等流质饮食，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

（三）现存护理问题

麦氏点伤口渗液及轻度红肿，存在潜在感染风险。

患者对伤口愈合过程不了解，存在知识缺乏（如伤口观察要点、自我护理方法）。

三、护理评估与讨论

（一）伤口渗液原因分析（刘医生补充）

患者麦氏点伤口渗液为清亮淡黄色，结合术中情况（阑尾穿孔伴少量腹腔脓液），考虑为术后正常渗出液，而非感染性渗液。理由如下：

渗液无异味，患者体温正常（无发热）；

血常规白细胞计数6.8×10?/L（正常范围），C反应蛋白12mg/L（轻度升高，术后应激反应）；

伤口周围红肿范围小，皮温正常，无波动感（排除脓肿形成）。

（二）护理措施优化（李护士长主持讨论）

伤口护理调整：

麦氏点伤口改为每日更换2次敷料（上午、下午各1次），若渗液湿透立即更换；

消毒时增加生理盐水湿敷步骤（每次湿敷5分钟），减轻局部红肿；

避免使用酒精消毒（刺激性强，可能加重皮肤发红），继续用碘伏消毒（广谱杀菌，刺激性小）。

感染预防强化：

指导患者及家属保持伤口周围皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免摩擦伤口；

监测体温（每日4次）、血常规及C反应蛋白（术后第5天复查），若出现体温38.5℃、伤口红肿加重、渗液变浑浊或有异味，立即报告医生。

健康宣教补充：

教会患者及家属观察伤口异常的“5个信号”：红肿范围扩大、渗液增多/变色/异味、伤口疼痛加剧、体温升高、伤口裂开；

指导患者出院后自我护理方法：保持伤口干燥（术后7天内避免洗澡）、避免剧烈运动（术后1个月内）、遵医嘱拆线（腹腔镜伤口一般术后7天拆线）。

（三）实习护士提问与解答

王护士：患者术后下床活动时，引流管如何固定才能避免牵拉伤口？

张护士：引流管应采用**“双固定法”**：

第一固定：用3M胶带将引流管固定在患者腹壁（距离管口5cm处），避免管子晃动牵拉伤口；

第二固定：将引流袋用别针固定在患者衣裤上，高度低于伤口平面（防止逆行感染），下床活动时引流袋挂在裤腰带上，保持与身体同步移动。

四、护理计划与目标

（一）短期目标（术后3-5天）

麦氏点伤口渗液减少，红肿消退，无感染发生。

患者能正确描述伤口观察要点及自我护理方法。

（二）长期目标（术后7-10天）

伤口顺利愈合，按期拆线（术后7天）。

患者掌握出院后伤口护理及并发症预防知识。

（三）具体护理措施（更新后）

护理问题

护理措施

责任人

评价时间

潜在伤口感染

1.麦氏点伤口每日更换2次敷料，渗湿即换；2.生理盐水湿敷+碘伏消毒；3.监测体温及实验室指标

张护士

术后第5天

知识缺乏（伤口护理）

1.发放《肠穿孔术后伤口护理手册》；2.一对一演示伤口观察方法；3.出院前考核知识掌握情况

王护士

术后第6天

腹压增高风险

1.指导患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用手按压伤口）；2.给予缓泻剂（如乳果糖）预防便秘

张护士

术后第4天

五、查房总结

（一）本次查房重点

明确了麦氏点伤口渗液的性质（正常渗出），避免过度干预导致伤口刺激；

优化了伤口护理措施（增加敷料更换频率、生理盐