肝昏迷护理个案.docVIP

肝性脑病（肝昏迷）个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：意识模糊2天，伴行为异常1天

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史12年，肝硬化失代偿期3年，曾因“肝硬化腹水”住院治疗2次，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

入院诊断：1.肝性脑病（Ⅲ期）；2.乙肝后肝硬化失代偿期（Child-PughC级）；3.自发性细菌性腹膜炎；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

二、病情发展与诊疗经过

（一）入院时病情

患者2天前无明显诱因出现睡眠颠倒（白天嗜睡、夜间烦躁），家属未予重视；1天前出现意识模糊，呼之能应但答非所问，伴双手不自主震颤（扑翼样震颤阳性），时有随地便溺等行为异常，遂急诊入院。

查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；嗜睡状，定向力障碍（无法辨认时间、地点），计算力丧失（100-7=？无法回答）；皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性，全腹轻压痛；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

血氨：128μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；

肝功能：ALT85U/L，AST112U/L，TBIL68μmol/L，ALB22g/L；

血常规：WBC13.5×10?/L，中性粒细胞百分比86%；

腹水常规：外观浑浊，白细胞计数1.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%（提示自发性腹膜炎）；

电解质：血钾3.0mmol/L，血钠125mmol/L；

凝血功能：PT21秒（INR1.8），APTT45秒。

（二）诊疗经过

入院后予综合治疗：

去除诱因：予头孢哌酮舒巴坦抗感染（针对自发性腹膜炎），静脉补充氯化钾、浓氯化钠纠正电解质紊乱；

减少氨生成与吸收：禁食蛋白质，予乳果糖口服（30ml/次，q6h）、双歧杆菌四联活菌调节肠道菌群，门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注（20g/d）降血氨；

支持治疗：输注白蛋白（10g/d）提高胶体渗透压，呋塞米+螺内酯利尿减少腹水，维生素K?改善凝血功能；

对症处理：烦躁时予小剂量地西泮（10mg肌注）镇静，避免使用苯巴比妥类镇静剂。

病情转归：

入院第3天：体温降至正常，意识逐渐清晰，扑翼样震颤消失，血氨降至65μmol/L，电解质恢复正常；

入院第7天：腹水明显减少，腹部压痛消失，肝功能指标较前改善（TBIL42μmol/L，ALB26g/L）；

入院第14天：意识完全清醒，定向力、计算力恢复，可少量进食流质（如米汤、果汁），血氨稳定在正常范围，予办理出院，嘱定期复查。

三、护理评估

（一）生理功能评估

评估维度

具体内容

意识状态

入院时为Ⅲ期肝性脑病（嗜睡、定向力障碍），经治疗后逐渐恢复至清醒状态

营养状况

消瘦（BMI17.2kg/m2），低蛋白血症（ALB22g/L），食欲差

感染情况

低热，全腹轻压痛，腹水常规提示自发性细菌性腹膜炎

体液平衡

腹水（移动性浊音阳性）、下肢水肿，低钾（3.0mmol/L）、低钠（125mmol/L）

皮肤状况

皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣，因消瘦及水肿存在皮肤完整性受损风险

（二）心理与社会评估

患者心理：意识清醒后因担心病情反复出现焦虑情绪，对“不能吃鸡蛋、肉”等饮食限制存在抵触；

家属认知：对肝性脑病的诱因（如高蛋白饮食、感染）认知不足，护理信心欠缺；

社会支持：家属陪伴良好，但经济压力较大（长期治疗费用较高）。

四、主要护理问题

根据病情评估，确定以下优先护理问题：

急性意识障碍：与血氨升高、中枢神经系统受抑制有关；

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症有关；

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒有关；

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍有关；

焦虑：与病情重、担心预后有关；

知识缺乏：患者及家属对肝性脑病的诱因、护理要点认知不足。

五、护理措施（分阶段实施）

（一）急性期护理（入院1-3天，以纠正意识障碍为主）

1.意识障碍护理

安全防护：予床栏保护，必要时使用约束带（约束带需垫软布，避免过紧）；移除床旁尖锐物品，防止坠床或自伤；专人陪护，记录意识状态变化（每2小时评估1次意识、瞳孔、生命体征）。

体位管理：取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；若患者烦躁，避免强行按压肢体，以防骨折。

病情观察：重点监测血氨、电解质变化，观察扑翼样震颤、睡眠模式是否改善；若出现意识模糊加重、呼吸急促，需警惕肝性脑病恶化或肝衰竭。

2.降氨与肠道护理

饮食干预：严格禁食蛋白质（避免氨生成增加），予葡萄糖水、维生素补充能量；待血氨下降、意识清醒后，逐渐增加蛋白质摄入量（从0.5g/kg·d开始，逐步增至1.0-1.2g/kg·d）