视网膜病护理个案.docVIP

视网膜病患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

主诉：双眼视力进行性下降3个月，伴视物变形、眼前黑影遮挡1周。

既往史：2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-95mmHg；否认冠心病、肾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族史：父亲患2型糖尿病，母亲患高血压，无遗传性眼病家族史。

生活习惯：退休后较少运动，每日久坐约6小时；饮食偏咸、喜食甜食，吸烟史30年（每日10-15支），已戒烟5年；偶有饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒）。

二、病情概述

（一）入院检查

眼科专科检查

视力：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15。

眼压：右眼18mmHg，左眼19mmHg（正常范围10-21mmHg）。

散瞳眼底检查：双眼视网膜可见散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿明显，中心凹反光消失；左眼颞侧视网膜可见1处约1/4PD大小的软性渗出灶。

光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区神经上皮层增厚，视网膜内液（