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一例社区获得性肺炎伴高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者李XX，男性，65岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰3天”于2025年10月15日入院。患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，量中等，无胸痛、呼吸困难。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但数小时后复升。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍，血糖控制尚可。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：T39.5℃，P112次/分，R24次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率112次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比88.5%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；胸部CT提示右下肺炎症。

初步诊断：社区获得性肺炎（CAP），2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：持续高热，波动于38.5℃-39.8℃之间，热型为稽留热。

呼吸：呼吸频率增快（24次/分），伴咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，提示存在肺部感染。

循环：心率增快（112次/分），与高热导致代谢率增加有关。血压正常。

营养与代谢：患者食欲减退，进食量减少。糖尿病史，需密切监测血糖变化。

舒适与休息：患者因高热、咳嗽，睡眠质量差，精神萎靡。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后存在担忧，担心影响日常生活。家属支持良好。

三、护理问题

体温过高：与肺部感染导致的炎症反应有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致的肺泡通气/血流比例失调有关。

营养失调：低于机体需要量：与发热导致代谢增加、食欲减退有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：缺乏肺炎及糖尿病相关的自我护理知识。

四、护理目标

患者体温在48小时内降至正常范围（36.0℃-37.2℃），并维持稳定。

患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部湿啰音减少或消失。

患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

患者食欲改善，进食量增加，体重维持稳定。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

患者及家属能掌握肺炎及糖尿病的自我护理知识。

五、护理措施

（一）高热护理

环境管理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温维持在22℃-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹风。

降温措施：

物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处）或冰袋冷敷（前额、颈部、腋窝）。避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤及酒精吸收。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服，或复方氨林巴比妥肌内注射。用药后密切观察降温效果及有无出汗过多、虚脱等不良反应。

病情观察：

每4小时测量体温一次，绘制体温曲线，观察热型及变化趋势。

观察患者有无寒战、面色苍白、皮肤湿冷等休克早期表现。

监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度。

补充水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常者），以补充高热消耗的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如米粥、蛋羹、果汁等。

皮肤与口腔护理：及时擦干汗液，更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。协助患者漱口或进行口腔护理，每日2次，预防口腔感染。

（二）呼吸道护理

保持呼吸道通畅：

指导患者进行有效咳嗽：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

协助患者翻身、拍背：每2小时一次，拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液松动排出。

必要时遵医嘱给予雾化吸入（如生理盐水+氨溴索），每日2-3次，稀释痰液，利于咳出。

病情观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，记录痰量。如痰液由黄转白、量减少，提示感染控制。

氧疗：如患者出现呼吸困难、血氧饱和度低于93%，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，并监测血氧饱和度变化。

（三）用药护理

抗感染药物：遵医嘱及时、准确给予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠）静脉滴注。注意观察药物疗效及不良反应，如皮疹、胃肠道不适等。

降糖药物：继续口服二甲双胍，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖情况调整药物剂量。

止咳祛痰药物：遵医嘱给予氨溴索、复方甘草合剂等药物，观察止咳祛痰效果。

（四）营养支持

评估患者的营养状况，根据医嘱及患者口味制定饮食计划。

对于进食困难者，可给予肠内营养制剂。

监测血糖变化，避免因摄入过多糖分导致血糖升高。

（五）心理护理

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属解释疾病的发生、发展及治疗护理过程，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（六）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲