胆囊炎如何治疗护理个案.docVIP

急性胆囊炎合并胆囊结石患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，因“右上腹疼痛伴恶心呕吐6小时”入院。患者既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。入院时体温38.5℃，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。实验室检查显示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部超声提示胆囊增大，壁厚0.5cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影。诊断为急性胆囊炎合并胆囊结石。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，疼痛放射至右肩背部，改变体位时疼痛加剧。

生命体征：体温38.5℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

消化系统症状：恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血或黑便；患者自述近2天食欲明显下降，进食后腹胀加重。

实验室指标：肝功能检查显示谷丙转氨酶（ALT）轻度升高（65U/L），胆红素正常；电解质检查提示血钾3.4mmol/L，血钠138mmol/L。

（二）心理社会评估

患者因突发疼痛及对手术的担忧，表现出焦虑情绪，担心术后恢复及治疗费用。患者家属对疾病认知不足，存在一定的护理知识需求。

三、护理诊断

疼痛：与胆囊炎症刺激及结石嵌顿有关。

体温过高：与细菌感染导致的炎症反应有关。

体液不足：与呕吐、禁食及液体摄入减少有关。

焦虑：与疾病认知不足、担心手术及预后有