脊柱手术患者的术后护理个案.docVIP

脊柱手术患者的术后护理个案

一、个案背景

患者张XX，男性，58岁，因“反复腰痛伴双下肢麻木、无力3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，伴双侧臀部及大腿后侧放射性麻木感，久站或行走后症状加重，休息后可缓解，未予系统治疗。1个月前患者腰痛症状明显加重，双下肢麻木、无力感蔓延至小腿及足部，行走困难，无法长时间站立，严重影响日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央型）伴椎管狭窄，L5/S1椎间盘轻度突出。经骨科团队评估，患者具备手术指征，无明显手术禁忌证，于2025年10月12日在全麻下行“L4/5椎间盘切除+椎管减压+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房，留置导尿管及伤口引流管各1根。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

意识状态：患者全麻清醒后意识清楚，定向力正常，能正确回答问题。

伤口及引流情况：背部手术切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液；伤口引流管通畅，引流液呈淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml；导尿管通畅，尿液呈淡黄色澄清状，24小时尿量约1200ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者主诉伤口疼痛，评分6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

肢体感觉及运动功能：双下肢感觉较术前有所改善，麻木感减轻，但仍存在；双下肢肌力：左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，较术前无明显变化；足背动脉搏动正常，双下肢无明显肿胀。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，术前白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L，营养状况良好。

睡眠状况：患者因伤口疼痛及对术后恢复的担忧，睡眠质量较差，夜间易醒，睡眠时间约4-5小时。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但对手术效果及术后康复存在一定担忧，担心术后无法恢复正常行走功能，影响日常生活质量。患者家属对其关心照顾周到，家庭支持系统良好。

（三）辅助检查评估

术后血常规示：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白115g/L；血生化示：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

三、护理问题

根据护理评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管及导尿管有关。

躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛及术后体位限制有关。

焦虑：与担心手术效果及术后康复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑及环境改变有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，以缓解伤口疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，若NRS评分仍≥4分，及时报告医生调整镇痛方案。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者保持舒适体位，术后6小时内去枕平卧，6小时后可适当抬高床头15-30°，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐等，分散患者对疼痛的注意力。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及缓解情况，及时调整护理措施。

（二）预防感染护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗血渗液较多，及时更换。严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染征象，若发现异常及时报告医生。

引流管护理：妥善固定伤口引流管及导尿管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质及量，准确记录24小时引流量。伤口引流管一般在术后48-72小时拔除，拔管后观察伤口有无渗液。导尿管在术后24-48小时拔除，拔管前夹闭尿管，定时开放，训练膀胱功能。

泌尿系统护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路，预防泌尿系统感染。保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠注射液1.5g，每8小时1次，预防感染。用药期间观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。

（三）躯体活动障碍护理

体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后可适当抬高床头15-30°，但避免过度弯曲腰部。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部扭曲，防止内固定松动。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口，引起疼痛。

早期活动：术后第1天，协助患者进行床上四肢活动，如踝关节背伸、跖屈运动