腰椎手术疼痛的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后疼痛管理个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛VAS评分（视觉模拟评分法）约7分，行走及久坐后症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予保守治疗（卧床休息、理疗、口服止痛药）后症状反复。1周前患者弯腰搬重物后症状急剧加重，左下肢放射痛明显，VAS评分升至9分，无法行走，遂来我院就诊。

入院检查

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙压痛、叩击痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级。

影像学检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，相应节段椎管狭窄。

治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术”。

二、术后疼痛评估

（一）疼痛类型及特点

切口疼痛：术后24小时内最明显，表现为切口处持续性胀痛，活动时加重，VAS评分约8分。

神经根性疼痛：术后早期因手术操作刺激神经根，患者仍感左下肢放射痛，VAS评分约6分，较术前有所减轻，但仍影响睡眠及活动。

肌肉痉挛性疼痛：术后患者因惧怕疼痛而长期保持同一姿势，导致腰背部肌肉紧张、痉挛，表现为腰背部酸痛、僵硬，VAS评分约5分。

（二）疼痛评估工具

采用VAS评分法（0分为无痛，10分为剧痛）和Prince-Henry评分法（针对术后疼痛，0分为咳嗽时无疼痛，4分为安静时疼痛剧烈）进行动态评估，每日评估4次（晨起、午间、睡前、夜间），并记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。

三、疼痛护理措施

（一）药物镇痛护理

多模式镇痛方案

静脉自控镇痛（PCA）：术后即刻连接PCA泵，药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，设置背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。护理人员需向患者及家属讲解PCA泵的使用方法，指导患者在疼痛明显时自行按压，同时密切观察生命体征（呼吸、血压、心率）及有无恶心、呕吐、嗜睡等不良反应。

口服镇痛药：术后48小时停用PCA泵后，改为口服塞来昔布（200mg，每日2次）+氨酚羟考酮（1片，每6小时1次），根据VAS评分调整剂量，若VAS评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片100mg口服。

局部镇痛：术后48小时切口换药后，予氟比洛芬巴布膏贴于切口周围，每日1贴，缓解切口周围肌肉疼痛。

用药观察

密切观察患者用药后的疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。

观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等，及时报告医生处理。例如，患者术后第2天出现恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌内注射后症状缓解。

（二）非药物镇痛护理

体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后协助患者翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱呈直线，避免扭曲，可在患者腰背部垫软枕，减轻肌肉张力。

术后第2天指导患者在床上进行轴线翻身训练，逐渐过渡到自主翻身。

物理治疗

冷敷：术后24小时内予冰袋冷敷切口周围，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿，缓解切口疼痛。

热敷：术后48小时后予热水袋热敷腰背部肌肉，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

经皮神经电刺激（TENS）：术后第3天开始使用TENS治疗，电极片贴于切口两侧及腰背部肌肉紧张处，频率50Hz，强度以患者感觉舒适为宜，每次30分钟，每日2次，通过刺激神经末梢，阻断疼痛信号传导。

心理护理

患者因长期受疼痛困扰，术后对疼痛缓解期望较高，易产生焦虑、烦躁情绪。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释术后疼痛的原因及缓解方法，增强其信心。

指导患者采用放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感知。例如，患者夜间因疼痛难以入睡时，护理人员陪伴其进行深呼吸训练，每次10-15分钟，帮助其放松身心，提高睡眠质量。

康复训练指导

术后早期指导患者进行踝泵运动，每小时10-20次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓，同时通过轻微活动缓解肌肉紧张。

术后第2天指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，停留5-10秒，每组10次，每日3组，逐渐增加抬高角度，防止神经根粘连，缓解神经根性疼痛。

术后第3天开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部），每组10次，每日2组，逐渐过渡到三点支撑法、飞燕式，增强腰背肌力量，减轻肌肉痉挛性疼痛。

三、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后24小时：患者切口疼痛VAS评分降至6分，神经根性疼痛VAS评分降至5分，肌肉痉挛性疼痛VAS评分降至4分。

术后48小