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膀胱穿刺造瘘手术同意书

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：________________性别：________年龄：________岁住院号：________________

床号：________联系电话：________________身份证号：________________

临床诊断：________________________________________________________________

就诊类型：□急诊□择期穿刺方式：□盲穿□超声实时引导下穿刺

授权委托人姓名：________________与患者关系：________________

身份证号：________________联系电话：________________住址：________________________________

二、病情评估及手术指征

经完善体格检查、泌尿系超声、CT尿路成像、尿道造影、尿动力学检查、凝血功能、肝肾功能等术前检查，本患者符合膀胱穿刺造瘘手术指征，具体依据如下：

1.明确存在[具体诊断：如急性尿潴留导尿失败/骨盆骨折合并后尿道断裂/前列腺增生症合并慢性尿潴留不能耐受经尿道手术/神经源性膀胱/尿道肿瘤晚期梗阻/膀胱阴道瘘术前尿流转流等]，目前存在膀胱引流的绝对需求：对于急性尿潴留患者，未及时引流可导致膀胱破裂、急性肾功能不全，发生率高达40%以上，严重者可危及生命；对于慢性尿潴留患者，长期梗阻可导致双肾积水、肾功能不全，最终进展为尿毒症，膀胱穿刺造瘘是解除梗阻、保护肾功能的首选措施。

2.本患者符合膀胱穿刺造瘘的明确适应症，具体符合以下第____项：

（1）急性尿潴留，经尿道导尿失败，或导尿会加重原有损伤：如尿道断裂、尿道结石嵌顿、尿道异物，该类疾病导尿失败率可达60%~80%，急诊膀胱穿刺造瘘为首选急救方案，骨盆骨折合并后尿道断裂患者，约85%需要急诊膀胱穿刺造瘘引流，为后续手术治疗创造条件；

（2）慢性梗阻性尿潴留，患者因高龄、合并严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受经尿道根治性手术，或原发病为晚期恶性肿瘤无法行根治手术，需要长期膀胱引流改善生活质量，保护肾功能，该类患者约70%选择膀胱穿刺造瘘作为姑息治疗方案；

（3）神经源性膀胱，患者存在膀胱排尿功能障碍，清洁间歇导尿不耐受、依从性差，或不具备间歇导尿的护理条件，需要长期膀胱引流，研究显示约25%的神经源性膀胱患者最终需要长期膀胱穿刺造瘘；

（4）泌尿道手术后尿流转流，如尿道修补术、尿道成形术、膀胱阴道瘘修补术、经尿道大体积前列腺切除术等，需要转流尿液降低伤口张力，促进伤口愈合，降低尿漏发生率，该类应用约占膀胱穿刺造瘘的15%；

（5）其他：严重肉眼血尿伴大量血凝块形成，经尿道导尿引流失败；儿童慢性尿潴留不适合长期经尿道留置导尿；经尿道手术术中需要低压引流等。

3.经术前评估，本患者无绝对手术禁忌症，存在以下合并症：□高血压□糖尿病□凝血功能异常□下腹部手术史□肥胖□肠胀气□盆腔解剖结构变异，上述合并症会不同程度升高手术风险，已经做针对性术前处理，风险仍高于普通人群，特予以告知。

三、拟实施手术方案及相关说明

1.手术名称：经皮膀胱穿刺造瘘术，如需长期引流则留置永久性造瘘管，如需临时引流则术后符合条件后拔除造瘘管，关闭瘘道；

2.麻醉方式：常规采用1%利多卡因局部浸润麻醉，如患者不能配合操作、合并严重基础疾病需要镇静或复杂操作，改为静脉强化麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，相应麻醉风险另行告知；

3.手术操作流程：常规流程为：术前憋尿充盈膀胱，常规消毒铺巾，局部麻醉后，在耻骨联合上方2cm处定位穿刺点，穿刺针经腹壁穿刺进入膀胱，抽出尿液确认位置后置入导丝，沿导丝扩张穿刺窦道，置入合适规格的膀胱造瘘管，固定造瘘管接引流袋，超声引导下穿刺则全程在超声监测下定位穿刺，避开周围脏器和血管，可降低并发症发生率，盲穿并发症发生率约8%~12%，超声引导下并发症发生率约3%~5%，仍无法完全避免并发症；

4.手术时间：常规操作手术时间为15~30分钟，如存在解剖结构变异、并发症处理等情况，手术时间可延长至60分钟以上；

5.手术地点：□门诊手术室□病房操作室□住院手术室；

6.手术目的及预期效果：

（1）即刻目的：解除尿路梗阻，引流膀胱尿液，快速缓解尿潴留症状，避免膀胱破裂、肾功能损害等严重不良后果；

（2）中期目的：转流尿液，促进泌尿道原发伤口愈合，为原发病的后续治疗创造条件；

（3）远期目的：长期引流膀胱，保护肾功能，改善患者生活质量，延长生存时间；

预期效果：术后梗阻可即刻解除，肾功能可得到有效保护，如护理得当，造瘘管可长期维持引流功能，达到预期治疗目的，现有医学技术无法保证手术完全达到预期效果