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胆道镜检查手术同意书

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________床号：____

身份证号：____________________联系电话：________________住址：________________________

紧急联系人：________与患者关系：________联系电话：________________

授权委托人（若患者本人无法签署）：________身份证号：________________联系电话：________

二、术前诊断与拟实施操作

1.术前诊断：

□肝内外胆管术后残留/复发结石□胆道梗阻原因待查□胆道占位性病变□良性胆道狭窄□恶性胆道梗阻□胆道异物/蛔虫□肝移植术后胆道并发症□其他：________________

2.拟实施操作：经□T管窦道□经皮肝穿刺窦道□经ERCP（经口十二指肠镜）途径胆道镜检查；操作计划：□单纯检查□同期行结石取出□同期行病变活检□同期行胆道狭窄扩张/支架置入□同期行肿瘤消融/粒子植入□同期行异物取出

三、操作目的与必要性

胆道系统位置深在，CT、超声、MRCP等影像学检查仅能间接观察胆道病变，对直径＜5mm的微小病变检出率仅为58%-62%，对良恶性病变的鉴别诊断准确率约为70%-80%，存在明确局限性。胆道镜可直接进入胆道腔内，直视下观察病变形态、范围，获取病理组织，同时可同期进行治疗，是目前胆道疾病诊断与治疗的金标准，操作目的及必要性具体如下：

1.明确诊断：针对影像学检查发现的不明原因胆道充盈缺损、狭窄、占位，可直视下明确病变性质，同时对可疑病变取组织活检，诊断准确率可达96%-98%，远高于常规影像学检查，为后续治疗方案制定提供可靠依据。若不明确诊断，会导致治疗方案选择错误，若为恶性肿瘤未及时明确，会延误治疗时机：早期胆道恶性肿瘤根治术后5年生存率可达70%以上，晚期胆道恶性肿瘤5年生存率不足10%，诊断延迟会显著降低患者预后。

2.微创治疗：目前我国肝内外胆管结石术后残留/复发率约为10%-30%，传统再次开放手术创伤大，并发症发生率高，而经胆道镜取石无需再次开腹，创伤小、恢复快，总体取净率可达90%以上，是术后残留结石的首选治疗方案；对于不能耐受开放手术的胆道狭窄、恶性梗阻患者，可通过胆道镜行狭窄扩张、支架置入、肿瘤消融等操作，实现减黄、控制肿瘤、改善生活质量的目的；对于胆道内蛔虫、缝合残留线头、支架移位等异物，可经胆道镜直接取出，避免开放手术。

3.术后随访：针对胆道手术术后、肝移植术后患者，可通过胆道镜评估胆道恢复情况，早期发现狭窄、结石复发等并发症，及时干预，避免严重不良后果。

若患者拒绝进行本次操作，可能出现以下不良后果：①残留结石未取出，约60%的患者会在1年内出现急性胆管炎、急性胰腺炎反复发作，长期炎症刺激会导致胆道狭窄加重、肝功能不可逆损害，肝内胆管结石远期癌变率可达10%-15%，显著高于正常人群；②胆道病变无法明确诊断，延误恶性肿瘤治疗，显著降低生存率；③胆道梗阻无法解除，梗阻性黄疸持续存在会导致胆汁性肝硬化、肝衰竭，严重可危及生命。

四、麻醉方式与操作大致过程

根据操作入路不同，操作过程大致如下：

1.麻醉方式：根据操作入路、患者基础情况选择，经T管窦道胆道镜多采用局部浸润麻醉，可联合静脉镇静镇痛；经皮经肝胆道镜、经ERCP途径胆道镜多采用静脉复合全身麻醉。

2.经T管窦道胆道镜操作过程：胆道术后常规留置T管，需待窦道完全成熟后才可操作，正常体质患者窦道成熟时间为术后4-6周，窦道壁厚度可达2mm以上，可耐受镜身通过；老年、营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素患者，窦道成熟时间需延长至8-12周。操作时常规消毒铺巾，拔除T管，沿窦道逐步置入胆道镜，注入生理盐水冲洗保持视野清晰，依次观察胆总管、肝总管、左右肝管及二级以上分支胆管，明确病变后根据计划进行取石、活检、扩张等操作，操作结束后常规留置胆道引流管，整个操作时间约20-60分钟，复杂操作可延长至90分钟以上。

3.经皮经肝胆道镜（PTCS）操作过程：适合无T管窦道的肝内胆管结石、梗阻性黄疸患者，分阶段操作：第一阶段超声引导下经皮经肝穿刺胆道，置入引流管引流胆汁，1-2周后逐步扩张窦道至16-18F，待窦道成熟（4-6周）后，再置入胆道镜进行检查治疗。

4.经ERCP途径胆道镜（Spyglass系统）操作过程：适合无窦道的胆总管病变、肝外胆道病变，操作经口进入，依次通过食管、胃、十二指肠，找到十二指肠乳头开口后，切开乳头，置入胆道镜进入胆道进行检查治疗，无需经皮穿刺或开腹，体表无伤口。

胆道镜检查总体安全性较高，总体并发症发生率约为4%