脾切术后的护理个案.docVIP

脾切除术后患者的整体护理个案

一、临床资料

患者，男性，45岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：血红蛋白90g/L，血小板计数250×10?/L，凝血功能正常。腹部CT示：脾脏增大，内见多发低密度灶，考虑脾血管瘤破裂出血可能。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。经完善术前检查及评估后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜脾切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；脾窝引流管引流出淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

营养状况：患者术前因腹痛食欲减退，体重较前下降3kg，血清白蛋白35g/L，存在轻度营养不良风险。

并发症风险：患者术后存在出血、感染、血栓形成、胰瘘等并发症风险，需密切监测。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在担忧，表