脑卒中剥脱术后护理查房.docVIP

颈动脉内膜剥脱术后脑卒中患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年12月10日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走需他人搀扶，同时伴有言语含糊，不能清晰表达意愿。无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示左侧大脑中动脉供血区低密度灶，考虑急性脑梗死。急诊以“急性缺血性脑卒中”收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详；否认冠心病、房颤等病史。

个人史：吸烟40年，20支/日；饮酒30年，白酒约100g/日。

家族史：父亲有高血压病史，死于脑卒中。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：

头颅CT（2025-12-10）：左侧大脑中动脉供血区可见斑片状低密度影，边界欠清。

颈动脉超声（2025-12-11）：左侧颈内动脉起始段狭窄率约85%，右侧颈内动脉狭窄率约30%。

头颅MRI+MRA（2025-12-12）：左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧额顶叶多发急性脑梗死灶。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质基本正常；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

诊断：

急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）

左侧颈内动脉重度狭窄

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

高脂血症

治疗经过：

入院后立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服负荷剂量，之后阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片40mgqn调脂稳定斑块；依达拉奉右莰醇注射液30mgbid清除自由基；丁苯酞氯化钠注射液100mlbid改善脑循环；同时给予硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd控制血压，胰岛素泵控制血糖。

2025年12月15日，患者病情稳定，NIHSS评分8分，在全麻下行左侧颈动脉内膜剥脱术（CEA）。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切监测生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况，继续给予抗血小板、调脂、控制血压血糖等治疗。

二、护理评估

（一）术后一般情况

患者术后第3天，神志清楚，精神尚可，言语较前流利，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征弱阳性。生命体征平稳：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液，颈部无肿胀。

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，GCS评分15分。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

感觉功能：右侧肢体浅感觉稍减退，左侧正常。

语言功能：言语较前流利，可正常交流。

（三）循环系统评估

血压：术后血压控制在120-140/70-90mmHg之间，波动较小。

心率：70-80次/分，律齐。

心电图：大致正常。

外周血管：双侧桡动脉、足背动脉搏动对称有力。

（四）呼吸系统评估

呼吸：平稳，16-18次/分，无呼吸困难。

血氧饱和度：98%-100%（未吸氧状态）。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

（五）消化系统评估

食欲：尚可，已进食半流质饮食。

排便：术后第2天排气，第3天排便1次，质软成形。

腹部体征：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

（六）心理社会评估

患者及家属对疾病有一定了解，担心术后恢复情况及复发风险，情绪稳定，能积极配合治疗护理。

三、护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：脑过度灌注综合征

相关因素：颈动脉狭窄解除后，脑血流量突然增加，超过脑组织的代谢需求。

护理措施：

严密监测血压：术后24小时内每15-30分钟测量1次血压，之后每1-2小时测量1次，将血压控制在基础血压的70%-80%（一般不超过140/90mmHg）。若血压过高，遵医嘱给予降压药物，如乌拉地尔注射液静脉泵入，避免血压骤降。

观察神经系统症状：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及语言功能变化，若出现头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作等症状，提示可能发生脑过度灌注综合征，应立即报告医生，及时处理。

控制液体入量：术后早期适当限制液体入量，避免加重脑水肿。

避免情绪激