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透析病人糖尿病护理措施

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的首要原因。对于已进入透析阶段的糖尿病患者而言，其护理难度远高于普通透析患者。这是因为他们需要同时面对糖尿病本身和透析治疗带来的双重挑战，如血糖波动、心血管风险、感染风险、营养不良以及各种透析相关并发症。因此，为透析病人制定并实施科学、全面的糖尿病护理措施，对于提高其生活质量、延长生存期至关重要。

一、血糖监测与管理

血糖控制是糖尿病透析患者护理的核心。透析过程本身会显著影响血糖水平，而血糖的剧烈波动又会增加心血管事件、感染及透析相关并发症的风险。

血糖监测的频率与时机：

透析日：应在透析前、透析中（通常每2-4小时一次，尤其是在使用含糖透析液或胰岛素泵入时）、透析结束时以及透析后2-4小时进行血糖监测。

非透析日：建议每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，必要时监测睡前血糖。

特殊情况：当患者出现低血糖症状（如心慌、手抖、出汗、意识模糊）或高血糖症状（如口渴、多尿、乏力）时，应立即监测血糖。

血糖控制目标：

由于透析患者对低血糖的耐受性较差，血糖控制目标应适当放宽，以避免低血糖风险。

一般建议：空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-13.9mmol/L。

个体化调整：对于老年患者、合并严重心血管疾病或反复发生低血糖的患者，目标值可进一步放宽。具体目标应由医生根据患者的整体情况个体化制定。

降糖药物的调整：

胰岛素：是透析患者控制血糖的主要手段。需要根据透析日和非透析日的血糖变化规律、透析液成分（是否含糖）以及患者的饮食情况，精细调整胰岛素的种类、剂量和注射时间。例如，使用无糖透析液时，透析过程中及透析后发生低血糖的风险增加，可能需要减少胰岛素用量或暂停使用。

口服降糖药：大部分口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类药物）主要经肾脏排泄，透析患者使用时易在体内蓄积，增加低血糖或其他不良反应的风险。因此，口服降糖药的使用需非常谨慎，应在医生指导下选择合适的种类和剂量，或尽量避免使用。

二、饮食管理

饮食管理是糖尿病透析患者控制血糖、预防营养不良、维持水盐平衡的关键环节。

热量摄入：

保证充足的热量摄入，以维持理想体重，避免营养不良。

一般建议：每日热量摄入为30-35kcal/kg体重。对于活动量较大或存在高分解代谢状态（如感染、创伤）的患者，热量需求应适当增加。

蛋白质摄入：

透析患者存在蛋白质丢失，需要保证足够的优质蛋白质摄入，以维持氮平衡，修复组织。

建议每日蛋白质摄入量为1.2-1.3g/kg体重。

优质蛋白质来源：如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾等。

碳水化合物摄入：

碳水化合物是主要的能量来源，但也是影响血糖的主要因素。

应选择升糖指数（GI）较低的碳水化合物，如全麦面包、燕麦、糙米、杂豆类等，并严格控制总摄入量。

碳水化合物供能应占总热量的50%-60%。

透析日饮食：透析日的饮食安排需特别注意。透析前一餐应避免高糖食物，透析过程中若出现低血糖风险，可遵医嘱适量补充糖分。

脂肪摄入：

限制总脂肪摄入量，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，以降低心血管疾病风险。

脂肪供能应占总热量的20%-30%。

推荐脂肪来源：植物油（如橄榄油、菜籽油）、鱼油等富含不饱和脂肪酸的食物。

水、电解质及矿物质管理：

水分：严格控制饮水量，包括饮水、汤、粥、水果等所有液体。每日饮水量应根据尿量、透析超滤量及患者的水肿情况由医生或营养师制定。一般原则是“量出为入”。

钠：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量应控制在3-5g以内，避免食用咸菜、酱菜、加工肉制品等高钠食物。

钾：根据血钾水平调整钾的摄入。若血钾偏高，应避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇、紫菜等高钾食物；若血钾偏低，则需适当补充。

磷：限制磷的摄入，每日磷摄入量应控制在800-1000mg以内。避免食用动物内脏、坚果、全谷物、加工食品等高磷食物。必要时遵医嘱服用磷结合剂。

钙：在医生指导下补充钙剂，以预防肾性骨病。

维生素与微量元素补充：

透析过程会导致水溶性维生素（如B族维生素、维生素C）的丢失，且患者饮食受限，容易缺乏。

应在医生或营养师指导下，适当补充复合维生素B、维生素C及叶酸等。

注意避免补充维生素A和维生素E过量。

三、透析相关护理

血管通路的护理：

自体动静脉内瘘（AVF）：

每日检查内瘘通畅情况，触摸有无震颤，听诊有无血管杂音。

保持内瘘侧肢体清洁干燥，避免受压、提重物、佩戴过紧的饰品。

透析结束后，压迫止血力度要适中，时间一般为15-20分钟，避免形成血肿。

避免在内瘘侧肢体进行抽血、输液、测量血压等操作。

人工血管内瘘（AVG）：

护理要求与自体AVF类似，但感染风险相对较高，需更加注意局部清洁。

中心静脉导管（CVC）：

保持导管出口处清