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腹部外伤护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年11月10日

主诉：腹部被重物砸伤后疼痛、腹胀2小时

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，每日约10支，偶尔饮酒，否认毒品接触史。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情概述

患者于2025年11月10日上午9时在工地作业时，被坠落的钢管砸中腹部，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无呕血。受伤后患者自觉腹胀明显，无法直立行走，被工友紧急送至我院急诊科。

体格检查：

体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。

神志清楚，面色苍白，表情痛苦，四肢湿冷。

腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以脐周为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白90g/L，红细胞压积28%。

腹部CT：提示腹腔内大量积液，肝右叶挫伤，脾包膜下血肿，小肠系膜撕裂伴肠管扩张。

腹腔穿刺：抽出不凝血性液体。

诊断：

腹部闭合性损伤：肝挫伤、脾包膜下血肿、小肠系膜撕裂

失血性休克（代偿期）

治疗经过：

患者入院后立即给予抗休克治疗，快速静脉输注平衡盐溶液及浓缩红细胞，同时完善术前准备。于当日11时在全麻下行剖腹探查术，术中见肝右叶表面挫伤，脾包膜完整但张力高，小肠系膜多处撕裂伴活动性出血，遂行脾切除术+小肠系膜修补术+肝挫伤修补术。术后转入ICU监护治疗，给予抗感染、止血、营养支持等对症处理，术后第3天转回普通外科病房继续治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3天，体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

腹部情况：腹带包扎完好，切口敷料干燥无渗血，全腹无明显压痛，肠鸣音弱（1次/分），腹腔引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml/24h。

营养状况：体重65kg，血清白蛋白30g/L，血红蛋白100g/L，食欲差，肛门未排气。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4分（轻度疼痛），疼痛部位主要为手术切口处。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤及手术治疗，存在焦虑、恐惧情绪，担心术后恢复及工作能力影响。家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧。患者家庭经济状况一般，担心医疗费用过高。

（三）功能评估

患者术后卧床，活动能力受限，日常生活需他人协助，如进食、翻身、洗漱等。

四、护理诊断

疼痛：与手术切口、腹腔引流管刺激有关。

体液不足：与创伤后失血、术后禁食、引流液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量：与创伤应激、消化吸收功能障碍、摄入不足有关。

焦虑：与担心疾病预后、医疗费用有关。

有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：与术后虚弱、疼痛限制活动有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

五、护理目标

患者疼痛程度减轻至NRS评分≤3分，舒适感增加。

患者体液平衡维持稳定，生命体征正常，尿量≥30ml/h。

患者营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L，体重稳定。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者术后未发生切口感染、腹腔感染等并发症。

患者活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

六、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，必要时使用阿片类药物（如哌替啶）肌内注射，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应。

非药物止痛：

指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

采用分散注意力法，如听音乐、与家属聊天等，转移患者对疼痛的注意力。

保持病房安静舒适，减少外界刺激。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，避免牵拉、扭曲，防止引流管刺激引起疼痛。

（二）体液平衡护理

严密监测：密切观察生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）变化，记录24小时出入量，及时调整输液速度及种类。

静脉补液：遵医嘱输注晶体液、胶体液及血液制品，维持水电解质及酸碱平衡。

引流管护理：观察引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多或颜色鲜红，及时报告医生处理。

（三）营养支持护理

肠外营养：术后早期给予全肠外营养（TPN），通过中心静脉导管输注，严格控制输液速度，观察有无输液反应。

肠内营养：待胃肠功能恢复（肛门排气后），逐渐过渡到肠内营养。先给予少量温开水，无不适后给予流质饮食（如米汤、菜汤），再逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、产气食物。

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