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急性缺血性脑卒中个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清3小时

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍）、高脂血症史5年（未规律服药）

过敏史：否认食物、药物过敏史

家族史：父亲患有高血压、脑梗死病史

二、病情概述

（一）入院时情况

患者于2025年10月15日上午8:00在家中突发左侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊不清、口角歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍或抽搐。家属立即拨打急救电话，于9:30送至我院急诊。

（二）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统查体：神志清楚，精神萎靡，混合性失语（Broca失语为主），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，左侧偏身感觉减退。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：14分（意识水平0，凝视1，视野0，面瘫2，上肢运动4，下肢运动3，共济失调0，感觉2，语言2，构音障碍0，忽视0）。

（三）辅助检查

头颅CT（2025-10-1510:00）：未见明显颅内出血灶，右侧基底节区可见低密度影，考虑急性脑梗死。

实验室检查：

血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。

生化检查：血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L，肝肾功能、电解质未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

颈动脉超声：右侧颈内动脉起始段狭窄约60%，左侧颈总动脉斑块形成。

（四）诊断

西医诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

高脂血症

中医诊断：

中风（中经络）

气虚血瘀证

（五）治疗方案

急性期治疗：

静脉溶栓：患者发病时间约3.5小时，符合静脉溶栓指征（NIHSS评分14分，无溶栓禁忌症），于10:30开始静脉滴注阿替普酶（rt-PA），剂量为0.9mg/kg（总剂量约61mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉滴注。

抗血小板治疗：溶栓24小时后复查头颅CT排除出血转化，给予阿司匹林肠溶片100mgqd联合氯吡格雷片75mgqd双联抗血小板治疗，持续21天。

他汀类药物：阿托伐他汀钙片40mgqn，强化降脂稳定斑块。

控制血压：静脉泵入乌拉地尔注射液，将血压控制在140-160/90-100mmHg之间。

控制血糖：胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。

改善循环：丁苯酞氯化钠注射液100mlbid，静脉滴注。

营养神经：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液30mgbid，静脉滴注。

康复治疗：

溶栓24小时后开始早期康复介入，包括良肢位摆放、被动关节活动度训练、吞咽功能训练、言语功能训练等。

三、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力1级，完全瘫痪，无法自主活动，存在废用综合征风险。

吞咽功能：洼田饮水试验4级（能一次咽下，但有呛咳），存在误吸风险。

言语功能：混合性失语，沟通障碍明显。

皮肤状况：Braden评分14分（感知觉2，潮湿2，活动能力1，移动能力1，营养2，摩擦力和剪切力2），存在压疮风险。

排泄功能：留置导尿管，排便正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，表现为烦躁、沉默、拒绝配合治疗。

家庭支持：家属对疾病认知不足，担心预后，存在焦虑情绪，但能积极配合治疗。

经济状况：医保报销比例较高，经济压力较小。

（三）认知功能评估

患者神志清楚，定向力、记忆力、注意力基本正常，但因言语障碍，认知功能评估存在一定困难。

四、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.躯体活动障碍

与右侧大脑中动脉供血区梗死导致左侧肢体瘫痪有关

患者能在辅助下进行床上活动，左