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老年人能力评估-干预-跟踪闭环服务模式操作手册

第一部分前期筹备

1.1适用范围

本模式适用于60周岁及以上居家养老、社区养老、机构养老的老年群体，覆盖健康老年人、失能半失能老年人、认知障碍老年人、慢病共病老年人全类型，可作为养老服务机构、社区养老服务中心、居家养老服务组织的标准化操作依据。

1.2人员配置

每个闭环服务单元按1:30的服务配比配置人员（每30名服务对象配置1组服务团队），岗位要求如下：

（1）主评员：持有民政部颁发的《老年人能力评估师》职业技能等级中级及以上证书，具备3年以上老年人评估工作经验，负责统筹评估实施、报告出具、干预方案终审，要求评估结果信度≥0.85、效度≥0.8。

（2）干预专员组：配置健康管理师（持卫健委健康管理师证书）、养老护理员（中级及以上养老护理员证书）、康复治疗师（持卫健委康复治疗师资格证）、心理咨询师（持人社部/中科院认可的心理咨询师证书）、社会工作者（持助理社会工作师及以上证书）各1名，分别对应健康管理、生活照护、康复训练、心理疏导、社会支持类干预服务。

（3）跟踪专员：持有初级及以上养老护理员或社会工作者证书，具备2年以上养老服务经验，负责随访跟进、数据上报、需求收集。

1.3物资与前置准备

（1）评估工具：统一采用《老年人能力评估》（MZ/T001-2013）国标量表，配套补充量表包括MMSE简易精神状态检查表、MoCA蒙