肝病叙述护理个案.docVIP

慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化失代偿期个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复乏力、纳差伴腹胀半年，加重1周”入院。患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素56μmol/L，白蛋白28g/L；血常规示白细胞3.2×10?/L，血小板65×10?/L；凝血功能示PT18秒，APTT45秒；乙肝病毒DNA定量1.2×10?IU/ml。腹部B超示肝硬化，大量腹水。诊断为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：患者食欲差，每日进食量约为正常的1/2，有恶心感，无呕吐。腹胀明显，影响睡眠。

循环系统：双下肢水肿，活动后有轻度气促。

皮肤黏膜：皮肤瘙痒，有抓痕，巩膜黄染。

营养状况：消瘦，体重较前下降5kg，白蛋白低，存在低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心预后，情绪低落，焦虑不安。对疾病相关知识了解较少，存在治疗依从性差的问题。家庭经济状况一般，担心医疗费用过高。

三、护理问题

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒有关。

知识缺乏：缺乏肝硬化疾病相关知识及自我护理知识。

四、护理计划与实施

（一）体液过多的护理

休息与体位：卧床休息，可抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿。可适当活动，如床边散步，但避免劳累。

饮食护理：限制钠和水的摄入，钠摄入量限制在每天500-800mg（氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂，如螺内酯和呋塞米，观察药物疗效和不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）。准确记录出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜黄染及水肿情况。若出现烦躁不安、嗜睡、意识模糊等肝性脑病前驱症状，及时报告医生。

（二）营养失调的护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物，如病情严重或血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。指导患者少食多餐，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。

营养支持：遵医嘱静脉补充白蛋白、复方氨基酸等，改善营养状况。

营养监测：定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和经济帮助。

（四）皮肤完整性受损的护理

皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免搔抓皮肤。

体位护理：定时翻身、按摩受压部位，预防压疮。

用药护理：遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用，观察用药效果。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识教育：向患者及家属讲解肝硬化的病因、临床表现、治疗方法和预后，提高其对疾病的认识。

用药指导：告知患者遵医嘱服药的重要性，讲解常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如抗病毒药物需长期服用，不能自行停药。

自我护理指导：指导患者合理饮食、休息，避免劳累和感染，定期复查肝功能、乙肝病毒DNA等指标。

五、护理效果评价

经过2周的治疗和护理，患者腹胀明显减轻，腹围减小5cm，体重增加2kg，双下肢水肿消退。食欲改善，每日进食量增加，白蛋白水平有所上升。患者情绪稳定，焦虑减轻，能主动配合治疗和护理。皮肤瘙痒缓解，无新的皮肤损伤。患者及家属对疾病相关知识有了一定的了解，掌握了基本的自我护理方法。

六、出院指导

饮食：继续坚持低盐、优质蛋白饮食，避免饮酒和食用粗糙、坚硬食物。

休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步。

用药：严格遵医嘱服药，定期复查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超等。

病情观察：如出现腹胀加重、呕血、黑便、意识改变等情况，及时就医。

心理调节：保持心情舒畅，避免情绪波动。

通过对该肝硬化失代偿期患者的全面护理，有效改善了患者的症状，提高了生活质量，促进了患者的康复。同时，加强患者及家属的健康教育，提高了其自我管理能力，对预防疾病复发