生理自理缺陷的护理个案.docVIP

脑卒中后左侧肢体偏瘫患者的生理自理缺陷护理个案

一、病例资料

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年5月10日入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药。入院时查体：神志清楚，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：左侧肢体完全瘫痪，无法自主活动，日常生活活动能力（ADL）评分15分，属于重度依赖。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，需留置胃管。

排泄功能：因长期卧床，患者出现便秘，3-4天排便一次，需使用开塞露辅助排便。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮，但存在潜在风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复治疗缺乏信心。家属对患者的病情和护理知识了解不足，存在一定的心理压力。

三、护理问题

生理自理缺陷：与左侧肢体偏瘫有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

便秘：与长期卧床、饮食结构不合理有关。

焦虑、抑郁：与疾病导致的生活方式改变、康复治疗效果不佳有关。

四、护理目标

患者在住院期间能够逐渐提高左侧肢体的肌力，ADL评分提高至40分以上。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生