脑挫裂伤术后护理护理查房.docVIP

脑挫裂伤术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍6小时”入院。入院时GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，中线结构向左移位约0.5cm。急诊行“右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

现病史：术后第3天，患者意识状态较前好转，GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），仍有头痛、恶心，无呕吐。生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧头部敷料干燥，无渗血渗液。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

辅助检查：术后复查头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤灶较前缩小，血肿基本清除，中线结构无明显移位。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。血生化：肝肾功能、电解质基本正常。

二、护理评估

（一）意识状态

患者意识模糊，可简单应答，但回答不切题，对时间、地点、人物定向力障碍。

（二）生命体征

体温：37.8℃，考虑术后吸收热可能，需密切监测。

脉搏：92次/分，在正常范围内。

呼吸：20次/分，节律规则，无呼吸困难。

血压：135/85mmHg，稳定。

（三）神经系统症状

头痛：患者主诉头部胀痛，NRS评分5分，给予对症处理后缓解。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，提示颅内压基本正常。

肢体活动：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，无抽搐发作。

（四）伤口及引流情况

右侧头部手术切口敷料干燥，无红肿、渗液。去骨瓣减压区张力不高。无颅内引流管。

（五）管道护理

尿管：留置尿管通畅，尿道口清洁，尿液颜色、性状正常。

输液管：静脉输液通畅，无外渗。

（六）心理状态

患者因病情较重，担心预后，情绪焦虑，家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

三、护理问题及护理措施

（一）意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿有关

护理目标：患者意识状态逐渐恢复，GCS评分提高。

护理措施：

密切观察意识状态，每1小时评估GCS评分1次，记录变化。

保持病室安静，减少刺激，避免患者情绪激动。

抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

遵医嘱给予脱水、降颅压药物，如甘露醇、甘油果糖等，观察药物疗效及不良反应。

加强基础护理，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，预防肺部感染。

（二）体温过高：与术后吸收热、感染有关

护理目标：患者体温恢复正常。

护理措施：

每4小时测量体温1次，观察热型及伴随症状。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温。

保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进代谢。

遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。

（三）头痛：与颅内压增高、手术创伤有关

护理目标：患者头痛缓解，NRS评分≤3分。

护理措施：

评估头痛的部位、性质、程度及持续时间，记录NRS评分。

保持病室安静，光线柔和，避免强光、噪音刺激。

指导患者放松心情，可通过听音乐、聊天等方式转移注意力。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

（四）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关

护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

每2小时翻身1次，按摩受压部位，避免局部长期受压。

保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。

给予营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，必要时遵医嘱静脉补充营养。

使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力。

（五）有尿路感染的危险：与留置尿管有关

护理目标：患者无尿路感染发生。

护理措施：

保持尿管通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换尿袋1次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以稀释尿液，减少细菌滋生。

观察尿液的颜色、性状、量，如有异常及时报告医生。

遵医嘱定期行尿常规检查，及时发现感染迹象。

（六）焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关

护理目标：患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答疑问。

向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其信心。

介绍病房环境及同室病友，帮助患者尽快适应环境。

指导家属给予患者心理支持，多陪伴、鼓励患者。

四、护理效果评价

术后第7天，患者意识状态明显好转，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），能正确回答问题，对时间、地