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普外科术后患者夜间护理查房报告

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日23:00

查房地点：普外科病房302床

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

诊断：急性阑尾炎伴穿孔

手术时间：2025年12月26日14:30

手术方式：腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术

术后时间：8小时30分钟

二、患者病情评估

（一）生命体征监测

体温：37.8℃（腋下），较术前升高0.5℃，考虑术后吸收热

脉搏：92次/分，节律整齐

呼吸：20次/分，平稳

血压：135/85mmHg，在正常范围内

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

手术切口：右下腹麦氏点处可见3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿

引流管：腹腔引流管1根，固定良好，引流液呈淡血性，量约50ml，引流袋位置低于切口平面

尿管：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约800ml

（三）疼痛评估

疼痛部位：手术切口处及右下腹

疼痛性质：持续性胀痛，偶有刺痛

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为4分（0-10分）

镇痛措施：术后已给予静脉自控镇痛泵（PCA），目前未按压追加剂量

（四）意识状态与睡眠情况

意识状态：清醒，定向力正常，能正确回答问题

睡眠情况：入睡困难，易醒，自述因伤口疼痛及对环境不适应影响睡眠

（五）心理状态

患者表现出轻度焦虑，担心手术效果及恢复情况

对夜间护理