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肾水肿个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复双下肢水肿3月余，加重伴胸闷1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视，近1周水肿逐渐蔓延至大腿，同时伴有活动后胸闷、气促，夜间需高枕卧位，遂来院就诊。既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳；高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，体重78kg，身高170cm，BMI26.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，阴囊水肿明显。辅助检查：血常规示血红蛋白112g/L，白细胞计数6.8×10?/L，血小板计数185×10?/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（+），24小时尿蛋白定量4.2g；血生化示血肌酐185μmol/L，尿素氮12.6mmol/L，白蛋白22g/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L；肾功能示估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min·1.73m2；胸部CT示双侧胸腔少量积液；心脏彩超示左心室舒张功能减退，射血分数55%。入院诊断：1.慢性肾脏病5期（CKD5期）；2.肾病综合征；3.2型糖尿病；4.高血压3级（很高危）；5.胸腔积液；6.腹腔积液。

二、护理评估

（一）生理评估

水肿情况：双下肢重度凹陷性水肿，大腿周径（髌骨上缘15cm）左侧45cm，右侧44cm；小腿周径（髌骨下缘10cm）左侧38cm，右侧37cm；阴囊水肿明显，触之柔软。水肿部位皮肤紧张、发亮，部分区域出现皮肤破损，有少量渗液。

循环系统：患者活动后胸闷、气促，夜间高枕卧位，双肺可闻及湿啰音，提示存在心力衰竭表现。血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg之间。

泌尿系统：24小时尿量约800ml，尿蛋白定量4.2g，提示肾小球滤过功能受损，大量蛋白丢失。

营养状况：白蛋白22g/L，低于正常范围（35-55g/L），存在低蛋白血症，患者食欲减退，近1个月体重下降3kg。

血糖控制：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，血糖控制不佳。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心疾病预后及医疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，但能给予患者一定的支持。

（三）护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血症有关。

气体交换受损：与胸腔积液、心力衰竭导致肺淤血有关。

营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿丢失、食欲减退有关。

皮肤完整性受损的风险：与水肿导致皮肤张力增加、营养不良有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肾水肿相关疾病知识及自我护理知识。

三、护理目标

患者水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降0.5-1kg。

患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，肺部湿啰音减少或消失。

患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重维持稳定。

患者皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肾水肿相关疾病知识及自我护理方法。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双下肢30°-45°，促进静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿明显者，可用阴囊托托起阴囊，避免局部受压。

饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物；限制液体摄入，每日液体入量为前1天尿量加500ml，准确记录24小时出入量；优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以动物蛋白为主，如瘦肉、鱼类、鸡蛋等；补充足够的热量，每日热量摄入为30-35kcal/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主，避免蛋白质分解增加。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物疗效及不良反应。呋塞米为强效利尿剂，易引起电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，需定期监测血钾、血钠水平；螺内酯为保钾利尿剂，与呋塞米合用可减少电解质紊乱的发生。同时，遵医嘱使用降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如依那普利、缬沙坦等，不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，延缓肾功能进展，但需注意监测血肌酐和血钾水平，若血肌酐升高超过基础值的30%或血钾超过5.5mmol/L，应及时停药并告知医生。

病情观察：密切观察患者水肿情况，每日测量体重、腹围、下肢周径，准确记录24小时